S. RZIGUI, S. BOURAOUI, L. MANSOUR, M. TRABELSI
Service de Prothèse Partielle Amovible, Clinique de Médecine
et Chirurgie Dentaire de Monastir, Avenue Avicenne 5000 Monastir, Tunisie.

RÉSUMÉ
Lorsque des extractions dentaires sont prévues avec l’incidence esthétique et psychique que cela comporte, la pose d’une prothèse à visée transitoire devient pratiquement une nécessité en particulier au niveau antérieur.


Dans notre situation, il s’agit d’un patient âgé de 54 ans qui a consulté pour une réhabilitation prothétique. L’examen clinique a révélé un état dento-parodontal défavorable au niveau des dents antérieures maxillaires et mandibulaires. La décision de réaliser une prothèse partielle amovible immédiate d’usage a été prise vu ses avantages multiples.

Les étapes cliniques prothétiques et chirurgicales nécessaires pour cette conception prothétique seront détaillées pas à pas. En effet, la prothèse adjointe partielle immédiate nécessite, pour sa réussite, une rigueur dans sa conception et sa réalisation. Une étroite collaboration entre le praticien et le technicien de laboratoire doit être élaborée pour atteindre son objectif esthétique.
Mots-clés : prothèse partielle amovible immédiate ; chirurgie ; esthétique.

INTRODUCTION
Le désir des patients de préserver ou de restaurer l’esthétique de leurs sourires constitue un objectif de traitement de plus en plus fréquent (1).

Lorsqu’il s’agit d’un passage à l’édentement partiel, surtout au niveau antérieur, une prise en charge prothétique doit être mise en œuvre avant les extractions dentaires.

Cette transition met en place un protocole thérapeutique spécifique qui fait appel à la prothèse amovible partielle immédiate. Au-delà des aspects esthétiques et psychologiques très importants, cette prothèse permet aussi de préserver l’intégrité biologique de l’os alvéolaire et des muqueuses (2).

Examen clinique :
Il s’agit de Mr Z.S., instituteur de profession, a consulté le service de prothèse partielle amovible à la clinique de médecine et chirurgie dentaire de Monastir en Tunisie, pour une prise en charge prothétique. Le patient est fumeur depuis plus que 30 ans fumant en moyenne 20 cigarettes par jour, mais en bon état de santé générale.

L’examen endobuccal (Fig.1) montre : une mauvaise hygiène bucco dentaire avec la présence de dépôt de plaque, l’absence de la 24, la présence des incisives latérales maxillaires à l’état de racine. Quant aux incisives centrales maxillaires : la 11 est reconstituée à la résine composite et la 21 présente une fracture coronaire. Les secteurs latéraux sont reconstitués par la prothèse fixée ; en effet, il existe deux bridges métallo-résineux : un bridge de quatre éléments remplaçant la 14 et la 15 ayant pour dents supports la 13 et la 16 et un bridge de quatre éléments remplaçant la 26 ayant pour dents supports la 25, la 27 et la 28. La 23 présente une couronne type CIV.

 

Fig 1 : Vue Endobuccale avant traitement. Fig 2 : Radiographie panoramique.
Fig 1 : Vue Endobuccale avant traitement.                           Fig 2 : Radiographie panoramique. 

 


L’examen radiologique (Fig.2) montre un rapport couronne sur racine supérieur à 1 sur les dents antérieures maxillaires et mandibulaires, un élargissement desmodontal avec des images péri-apicales en regards des 36 et 37, ainsi que des infiltrations carieuses sous les bridges.
- L’examen occlusal montre une DVO maintenue par les bridges postérieurs.

DÉCISION PROTHÉTIQUE
Dans un premier temps, l’objectif du traitement était de réaliser deux prothèses partielles amovibles immédiates maxillaire et mandibulaire de transition pour répondre à l’urgence esthétique du patient. Puis, dans un deuxième temps, une réhabilitation prothétique définitive est prévue.
La chronologie des extractions dentaires, les étapes prothétiques, et l’objectif final de la thérapeutique sont expliqués au patient au moyen de modèles en plâtre.
On va détailler les étapes de réalisation de la prothèse immédiate maxillaire.

Etapes de réalisation prothétique :
Prise d’empreinte:
L’empreinte maxillaire (Fig.3) est réalisée à l’alginate. Il est recommandé de combler les espaces inter dentaires à l’aide de la cire, pour éviter les déchirures du matériau.

 

Empreinte à l’alginate.
Fig 3 : Empreinte à l’alginate.
 

 


Dans les cas où le nombre de dents à remplacer est plus important, il serait nécessaire de faire également des empreintes secondaires pour optimiser l’équilibre prothétique (3).

Enregistrement de l’occlusion :
Les modèles obtenus après coulée des empreintes ont été monté sur articulateur (Fig.4,5) par enregistrement des rapports intermaxillaires en relation centrée et à la dimension verticale d’occlusion.

 

Fig 4 : Enregistrement de l’occlusion : côté droit.
Fig 4 : Enregistrement de l’occlusion : côté droit.

Fig 5 : Enregistrement de l’occlusion : côté gauche.
Fig 5 : Enregistrement de l’occlusion : côté gauche.

 


Réalisation de la clé vestibulaire :
Une clé vestibulaire en silicone haute viscosité a été réalisée sur le modèle maxillaire avant sa rectification (Fig.6,7). Celle-ci permet d’avoir une référence de la situation des dents à extraire et de guider le montage des dents prothétiques. Elle permet aussi de quantifier l’épaisseur de plâtre à gratter sur le modèle (3).

 

Fig 6 : Clé vestibulaire en silicone de haute viscosité.
Fig 6 : Clé vestibulaire en silicone de haute viscosité.
Fig 7 : Clé vestibulaire guidant le montage des dents.
Fig 7 : Clé vestibulaire guidant le montage des dents.

 


Rectification du modèle maxillaire :
Le modèle de travail doit être rectifié de façon rigoureuse en fonction des paramètres radiographiques et cliniques (Fig.8,9).

Cette rectification consiste en une extraction des dents résiduelles jusqu’au niveau des collets, suivie d’un grattage du volet vestibulaire permettant d’aménager l’espace nécessaire au montage des dents prothétiques, et à la fausse gencive. Elle préfigure le résultat à obtenir en fin d’intervention chirurgicale et est guidé par la clé vestibulaire préalablement réalisée.

La préparation doit s’arrêter obligatoirement avant la limite de réflexion muco-gingivale et doit respecter la papille rétro incisive.
Les contre-dépouilles anatomiques doivent être éliminées, ainsi que tous les reliefs pouvant gêner l’insertion prothétique (1,3).

 

Fig 8 et 9 : modèle maxillaire rectifié.

 


Montage des dents et polymérisation :
Montage des dents sur cire sur le moulage rectifié, le choix de la forme, de la dimension et de la teinte des dents prothétiques doit se faire en se rapprochant des dents naturelles, le montage des dents est guidé par la clé vestibulaire, la prothèse amovible mandibulaire et les dents adjacentes.

 

Fig 10 : Montage des dents sur cire.
Fig 10 : Montage des dents sur cire.
Fig 11 : Prothèse immédiate polymérisée.
Fig 11 : Prothèse immédiate polymérisée.

 


Deux crochets façonnés sont réalisés sur les canines. Puis, polymérisation de la résine de la prothèse partielle amovible immédiate sans passage par une étape d’essayage en bouche, qui est entravée par la présence des dents en bouche.
La prothèse est examinée et contrôlée, à la recherche de toute imperfection qui devrait être retouchée (Fig.10,11) (4).

Lorsque le volume osseux alvéolaire est très important par la présence des dents ou par une compensation alvéolaire, la prothèse peut être réalisée sans volet vestibulaire.

Réalisation du guide chirurgical :
Réalisation de la réplique de la prothèse partielle amovible par la technique de mise en moufle par un silicone de haute viscosité à la place du plâtre afin de pouvoir récupérer la prothèse après moulage de cette dernière. Le bourrage étant fait par la résine transparente.

 

Fig 12 : Le guide chirurgical.
Fig 12 : Le guide chirurgical.
 

 
La réplique obtenue après polymérisation de la résine transparente va servir comme guide chirurgical (Fig.12). C'est une réplique exacte de l'intrados et des bords de la prothèse. Ce guide a permis de mettre en évidence les compressions muqueuses au cours de l'intervention chirurgicale ; les zones de blanchiment à travers la résine transparente qui doivent être remodelées (4,5).

La phase chirurgicale :
Une anesthésie locale a été réalisée, l’extraction des dents est faite de façon atraumatique afin d’éviter la fracture du rebord alvéolaire. Un curetage des alvéoles est réalisé minutieusement pour éliminer tout tissu de granulation résiduel.

Une incision vestibulaire à biseau interne au niveau des dents à extraire a été réalisée et l'incision a été prolongée sur les crêtes édentées.

Un lambeau de pleine épaisseur a été décollé à minima et une ostéoplastie imitant le remodelage préalablement réalisé sur le modèle en plâtre (Fig.13, 14), cette ostéoplastie a été contrôlée par le guide chirurgical qui mettait en évidence les zones de compression par blanchiment et donc déterminait les zones encore à retoucher (5).

Une fois l’ostéoplastie est jugée suffisante le lambeau est suturé (Fig.15,16). La prothèse immédiate pourrait être mise en place.

 

Fig 13 : Extraction des dents.
Fig 13 : Extraction des dents.
Fig 14 : Ostéoplastie.
Fig 14 : Ostéoplastie.
Fig 15 et 16 : Contrôle de l’ostéoplastie par le guide chirurgical.

 


Mise en place de la prothèse immédiate et recommandations :
La prothèse immédiate est mise en place garnie d’un conditionneur tissulaire (Fitt de Kerr*) (Fig.17,18). Ce dernier permet un massage de la fibromuqueuse en augmentant le flux sanguin et une résolution des processus irritatifs et
inflammatoires. La fibromuqueuse retrouve ainsi ses qualités visco-élastiques.

La cicatrisation osseuse est ainsi guidée, en donnant aux trabéculations osseuses une orientation propre à s’opposer aux forces exercées par la future prothèse (6).

L’absence de contact occlusal prématuré est vérifiée sinon une équilibration occlusale est nécessaire.

Des antalgiques sont prescrits, Les anti-inflammatoires sont à proscrire, vu le risque de retarder la cicatrisation.

Les conseils d’usage sont donnés au patient. La prothèse ne doit pas être désinsérée pendant les premières 48 heures afin d’éviter le risque d’installation d’un œdème post-opératoire qui entraverai la réinsertion de la prothèse.

Le patient doit se limiter à une alimentation molle.
Le patient a été motivé pour arrêter de fumer pour garantir une bonne cicatrisation.

Un rendez-vous est prévu 48 heures après, puis à 5 jours, puis toutes les semaines, jusqu’à cicatrisation complète.

Ces séances de contrôle sont l’occasion pour vérifier l’évolution de la cicatrisation, l’intégration de la prothèse, pour affiner les contacts occlusaux et pour l’éventuel renouvellement du conditionneur tissulaire (7,8).

 

Fig 17 : La prothèse immédiate mise en bouche.
Fig 17 : La prothèse immédiate mise en bouche.
Fig 18 : Sourire du patient.
Fig 18 : Sourire du patient.


CONCLUSION
Le patient était satisfait de sa prothèse : son sourire est nettement amélioré, et sa vie professionnelle d’instituteur était préservée en attendant la réhabilitation prothétique définitive. La prothèse immédiate n’est pas une finalité mais une étape d’un traitement global qui sera instauré.

Après cette première phase de traitement, les dents jugées irrécupérables (36,37 et 47) ont été extraites, et une prothèse partielle amovible en résine a été réalisée à la mandibule.

Au maxillaire, les bridges ont été déposés, les dents supports ont été soignées et deux bridges provisoires ont été réalisés en vue d’une prothèse composite simple restaurant l’arcade maxillaire.

DISCUSSION
Par définition, la prothèse immédiate est une prothèse conçue avant l’extraction des dents et insérée immédiatement après (9).

La prothèse amovible partielle immédiate présente donc de multiples avantages ; elle rétablit le sourire et les fonctions de l’appareil manducateur, évite l’isolement social et conserve l’intégrité de tous les organes para-prothétiques (9).

De plus, son insertion immédiate permet le contrôle de la cicatrisation en agissant comme un pansement sur une plaie, évitant ainsi la résorption inhérente à l’acte chirurgical (2). Elle permet aussi une diminution notoire des douleurs postopératoires.

La prothèse amovible partielle immédiate est donc très utile pour le patient comme pour le praticien. Même si elle ajoute des étapes dans le plan de traitement prothétique global et des dépenses supplémentaires pour le patient, elle constitue une aide précieuse pour un passage sans heurt à l’édentement partiel, en optimisant la relation praticien-patient, et en prévenant toutes les modifications fonctionnelles et psychologiques possibles chez le patient (10).

La chirurgie qui conduit à la mise en place de la prothèse associée à l'utilisation maintenant classique d'un guide chirurgical constitue autant d'atouts pour un traitement bien maîtrisé (11).

La réussite de la prothèse partielle amovible immédiate réside dans la rigueur requise pour sa réalisation.
Ceci nécessite une planification rigoureuse, une étroite collaboration entre le praticien et le technicien de laboratoire, et une maintenance du résultat obtenu dans le temps (12).

Néanmoins, ce travail présente certaines limites : l’analyse esthétique n’a pas été convenablement réalisée surtout qu’une exigence esthétique s’affirme ; une téléradiographie aurait été d’un grand apport dans la prise de décision.

RÉFÉRENCES
1- Y. Cheikh, K. Kaoun, S. Bellemkhannate.
Rôle de la prothèse amovible partielle immédiate dans la restauration du sourire ;
Stratégie prothétique janvier - février 2016 • vol 16, n° 1
2- Bastia M. Lager M. Bernhardt M.
Effet de la prothèse immédiate sur la cicatrisation muqueuse et les remaniements osseux.
Inf. Dent. 1984. 18: 1825-1829.
3- Rahmani EM, Elmohtarim B, Benamar A, Abedine A.
Prothèse adjointe partielle immédiate : préparation, rectification et mise en place.
Web journal du dentiste. 2009; 4(3).
4-Abdelkoui Anissa
Le pas a pas en prothèse complète immediate d'usage AJDI : 2018 :22-28
5- Apap. G
La prothèse immédiate : la technique chirurgicale Les cahiers de prothèse No 24, 1978, 85-97
6-Hue O, Berteretche MV.
Prothèse adjointe complète : la mise en condition tissulaire est-elle toujours d’actualité ?
Actual Odontostomatol 2014;268:24-8.
7- Louis J.P.- Chevalley F.- Rozencweig D.- Babel L. La prothèse immédiate sous contrôle du patient. Cah. De Proth. 1988. 64 :6-19
8- Rignon Bret J.M.
La prothèse immédiate, présentation d'un cas clinique.
Cah. De Proth. 1978.24: 105-124
9- Kumar L.
Immediate removable partial denture an esthetic option.
Clinical Dentistry. Mumbai, mai 2013.
10- Schoendorf R, Jeannin C.
Prothèse immédiate.
Encycl Méd Chir, Odontologie. 23- 325-K-10,1998.
11- Herbout.B , Postaire.M.
Prothèse complète immédiate d’usage : Actualisation de la technique.
Les cahiers de prothèse 2000 ; 111 :55-64.
12- Pompignoli M, Postaire M, Raux D.
Clinical success in immediate complete dentures. An alternative approach.
Hanover Park : Quintessence International, 2008.

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