S. ADNANE, S. HAITAMI, I. BEN YAHYA,
Service d'Odontologie Chirurgicale
Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca
Université Hassan II - Casablanca - Maroc


RÉSUMÉ

Le cancer de la langue est un des cancers les plus fréquents du carrefour aérodigestif. Selon le registre de cancer de Casablanca, il représente 47% des cancers de la cavité orale.
Le carcinome épidermoïde est le plus répandu des cancers de la langue.
Ses principaux facteurs de risque sont dominés par l’intoxication alcoolo-tabagique.

 

D’autres facteurs de risque sont incriminés notamment une irritation chronique. Nous rapportons un cas de carcinome épidermoïde de la langue mobile diagnostiqué chez une femme de 61 ans consultant au service d’Odontologie Chirurgicale du CCTD de Casablanca, dû à un traumatisme local répété au niveau du bord latéral droit de la langue.
Mots clés : carcinome épidermoïde, langue, pronostic.


INTRODUCTION

Les cancers de la langue constituent les cancers les plus fréquents de la cavité orale, et représentent environ 20 % de la totalité des cancers des voies aéro-digestives supérieures. Ils sont dominés par les carcinomes épidermoïdes dans plus de 90 % des cas. Les facteurs étiologiques essentiels sont dominés par l’intoxication alcoolo-tabagique.

Une infection par le HPV, une immunodépression ou une irritation chronique peuvent aussi l’initier.
La symptomatologie du carcinome épidermoïde de la langue est très variable. Elle peut se manifester par des signes évidents comme une ulcération ou une tuméfaction visible sur les bords libres de la langue. Elle peut également passer inaperçue ne se révélant que par des otalgies, une légère gêne à la mastication ou par de simples picotements aux épices.

Le diagnostic positif est confirmé par un examen anatomopathologique.
Le traitement repose essentiellement sur la chirurgie associée à des thérapeutiques adjuvantes telle la radiothérapie et/ ou la chimiothérapie.
L’importance de l’exérèse complète de la tumeur allant souvent au-delà des limites du tissu tumoral conditionne le pronostic fonctionnel et parfois vital.

Le pronostic est fonction du siège de la tumeur et de l’extension locorégionale mais demeure sombre avec des survies à 5 ans de 34 à 46% des patients atteints ou moins de 5 ans en présence de facteurs de comorbidités.
Les récidives locales sont très fréquentes.

Nous rapportons un cas de carcinome épidermoïde lingual qui correspond à une transformation maligne d’une lésion d’origine traumatique chronique chez une patiente de 61 ans consultant au service d’Odontologie Chirurgicale du CCTD de Casablanca.


OBSERVATION

Il s’agit de Mme E. H. âgée de 61 ans, adressée en consultation au service d’Odontologie Chirurgicale du CCTD de Casablanca pour une lésion exophytique au niveau de la langue apparue depuis deux semaines au niveau du bord latéral droit de la langue augmentant progressivement de volume.


La patiente présentait une leucémie myéloïde chronique traitée par Imatinib® 100 mg (inhibiteur de tyrosine kinase), une hypothyroïdie traitée par Levothyrox®100 µg (cp) et une HTA traitée par un AMEP ®5mg (cp).
Elle ne rapporte aucun antécédent alcoolo-tabagique.

L’interrogatoire a révélé un antécédent de traumatisme qui remonte à 2 ans et qui a duré plusieurs mois causé par une molaire mandibulaire délabrée en regard du site de la lésion, qui a été extraite.
L’examen exo-buccal était sans particularités (Fig.1).

 

Fig 1 : Examen exobuccal.

 


A l’examen endo-buccal, il s’agissait d’une lésion ulcéro-bourgeonnante avec des bords surélevés irréguliers au niveau du bord latéral droit de la langue , elle mesurait environ 4cm x 3cm de grand axe et 0,5 cm d’épaisseur.
La lésion se trouvait en avant du V lingual et ne dépassait pas la ligne médiane. Sa base était indurée et plus ou moins douloureuse à la palpation saignant au moindre contact, on notait également des dépôts blanchâtres détachables sur le reste de la langue mobile. Il n’y avait pas d’adénopathie cervicale palpable associée (Fig.2).

 

Fig 2 : Lésion ulcéro-bourgeonnante avec des bords surélevés irréguliers au niveau du bord latéral droit de la langue.

 


A ce stade, un processus malin a été évoqué.
L’anamnèse et le tableau clinique ont conduit à réaliser une biopsie, l’examen anatomopathologique a révélé qu’il s’agissait d’un carcinome épidermoïde bien différencié, kératinisant et infiltrant.
La patiente a été adressée vers un centre hospitalier spécialisé. Le traitement a consisté en une glossectomie partielle avec un curage ganglionnaire cervical bilatéral, une radiothérapie de 25 séances a été envisagée compte tenu de l’infiltration des nodules lymphatiques.


DISCUSSION

Les cancers de la cavité buccale sont de plus en plus fréquents et constituent un enjeu important de santé publique dans de nombreux pays . Ils représentent environ 25 à 30% des cancers des voies aéro-digestives supérieures.
Dans les rapports internationaux, ces cancers représentent le 6ème cancer le plus fréquent à l'échelle mondiale. Ils sont présents particulièrement dans les pays en voie de développement mais aussi dans les pays développés. Les pays avec le taux d'incidence le plus élevé sont le Sri Lanka, l'Inde, le Pakistan, le Bengladesh, la Hongrie et la France (1).


Au Maroc l’incidence annuelle nationale du cancer est estimée à 35 000 nouveaux cas par an toutes localisations confondues, le cancer de la cavité buccale occupe la 16ème position chez l’homme avec 1,6% des cas et la 13ème position chez la femme avec 2,3% des cas (2).

Les carcinomes épidermoïdes ou carcinomes spinocellulaires représentent la très grande majorité des cancers de la cavité orale et totalisent plus de 95%des cas. Ils touchent 2 à 3 fois plus d’hommes que les femmes à l’âge adulte.

Les sites de prédilection du carcinome épidermoïde sont la langue, le plancher buccal, le palais mou, l’oro-pharynx et le complexe gencive crête alvéolaire, particulièrement dans la région mandibulaire.
Selon le registre de cancer de Casablanca, le carcinome de la langue représente 47% des cancers de la cavité orale (2).

Il siège préférentiellement au niveau de la langue mobile dans 85% des cas et au niveau de la base de la langue dans 15% des cas selon une étude faite à l’Institut national d’Oncologie de Rabat en 2012 (3).
Les facteurs de risque du carcinome épidermoïde de la langue sont multiples et sont dominés par l’alcoolo-tabagisme.

 

En effet, le tabac est un facteur commun chez environ 80 à 90% des malades atteints. Il est considéré par l'International Agency for Research on Cancer (IARC) comme un facteur de risque de cancer de la cavité orale.
La consommation à risque ne s'arrête pas seulement à la cigarette mais comprend aussi la pipe, la chique de bétel, le narghilé, le tabac à priser ou encore le tabac associé au cannabis.

Le risque de développement d’un cancer augmente avec l’intensité et l’ancienneté du tabagisme avec une relation «dose-effet» dont le seuil critique se situerait à 20 paquets-années (soit un paquet de cigarettes par jour pendant 20 ans).
Il ne faut pas oublier le rôle du tabagisme passif qui est lui aussi reconnu comme facteur de risque de cancer chez le non-fumeur (4).
L'alcool est le second facteur de risque évitable de cancers après le tabac.

L’action carcinogène directe de l’alcool seul est encore très controversée, cependant, l’intoxication alcoolique est souvent associée à la consommation de tabac et leurs risques respectifs ne s’additionnent pas mais se multiplient.
Ainsi, on considère que fumer et boire multiplie jusqu’à 45 fois le risque d’avoir un cancer de la cavité buccale (5).
Ceci pourrait s’expliquer par un effet potentialisateur de l’alcool.
En effet, l’éthanol induit une atrophie de l’épithélium buccal et favorise ainsi la pénétration et la solubilisation des métabolites carcinogènes du tabac (6).

Néanmoins, des carcinomes épidermoïde de la langue peuvent être observés en dehors d’une intoxication éthylo-tabagique comme c’est le cas de notre patiente.
Plusieurs auteurs s’accordent à dire que les traumatismes locaux répétés ou une irritation chronique provoquée par une dent très délabrée ou une prothèse mal ajustée peuvent être à l’origine d’une lésion qui, en fonction du terrain peut se transformer à long terme.
Notre patiente a rapporté un antécédent de traumatisme qui remonte à 2 ans causé par une molaire mandibulaire délabrée en regard du site du carcinome épidermoïde de la langue.

D’autres facteurs de risque ont également été incriminés notamment :
- Les lésions potentiellement malignes : Ce sont des altérations épithéliales qui peuvent ou non évoluer vers un carcinome épidermoïde.
- Les Facteurs viraux : L’infection par le virus HPV (human papilloma virus : HPV) est également suspectée.

Étudiés par polymerase chain reaction (PCR), 50 % des carcinomes oropharyngés et 14 % des carcinomes de la langue contiennent de l’acide désoxyribonucléique (ADN) de HPV1.

Deux sous-types d’HPV semblent carcinogènes le HPV 16 et le HPV 18, et associés à une mutation du gène suppresseur de tumeur p53 qui est impliqué dans plusieurs voies de régulation cellulaire :contrôle du cycle de la cellule, réparation de l’ADN et apoptose.
L’infection par l’HPV possède donc un rôle dans la survenue des cancers des VADS, mais il semble surtout impliqué dans les cancers de l’oropharynx et de l’amygdale, et moins dans les localisations buccales (7,8).

- Les facteurs nutritionnels : L’hypovitaminose chronique A et C semble impliquée dans la survenue de cancers de la cavité buccale. Le déficit en acide rétinoïque serait à l’origine d’une anomalie de maturation du tissu épithélial qui favoriserait l’apparition de lésions pré-néoplasiques susceptibles de dégénérer en cancer (9).
- La prédisposition génétique,
- L’immunodépression : Les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ont un taux de cancers supérieur à celui de la population générale. De la même manière, les patients traités par immunosuppresseurs auraient un risque de cancer accru (4).

La forme macroscopique la plus fréquente du carcinome épidermoïde de la langue est la forme mixte ulcéro-bourgeonnante ou ulcéro-infitrante.
Elle présente un bord plus ou moins irrégulier, la lésion est indurée, surélevée, parfois éversée, elle saigne au moindre contact. Cette ulcération repose sur une induration profonde, témoin du caractère infiltrant de la tumeur.

Notre patiente présentait une lésion ulcéro-bourgeonnante avec des bords surélevés irréguliers au niveau du bord latéral droit de la langue. Sa base était indurée et plus ou moins douloureuse à la palpation saignant au contact.
La forme végétante est moins fréquente. Elle se présente sous l’aspect de bourgeons, plus ou moins épais, en saillie sur la muqueuse saine. Parfois la lésion surplombe la muqueuse voisine. L’induration profonde reste néanmoins plus étendue que la base d’implantation de la tumeur.

D’autres formes macroscopiques sont décrites mais sont moins souvent observées : la forme fissuraire, le nodule interstitiel et forme « papillomateuse hyperkératosique ».

Sur le plan microscopique, les carcinomes épidermoïdes plus ou moins différenciés représentent plus de 90 % des tumeurs malignes de la langue comme c’est le cas de notre patiente (10).
Le diagnostic positif du cancer de la langue repose sur un interrogatoire détaillé visant à chercher les facteurs de risques les plus incriminés, un examen clinique exo et endo-buccal minutieux ainsi qu’un examen cervical et général à travers la palpation de tous les territoires ganglionnaires cervicaux, ainsi qu’une biopsie suivie d’une étude anatomopathologique qui permettent de poser un diagnostic de certitude. Le délai du diagnostic diffère en fonction des localisations, des symptômes.

La prise en charge des carcinomes épidermoïdes de la langue repose sur plusieurs volets, notamment la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. Les indications diffèrent en fonction des stades.
La classification TNM permet d’établir le bilan de la maladie et de guider le choix des différentes modalités thérapeutiques.
Le protocole thérapeutique dépend de plusieurs paramètres, dont les plus importants sont : la localisation tumorale, l’extension locale, l’extension aux structures avoisinantes, l’extension ganglionnaire et l’état général du malade.

Le traitement du carcinome épidermoïde de la langue est proposé au patient après une concertation collégiale pluridisciplinaire et a pour objectif principal d’améliorer la survie du patient et de préserver au mieux les fonctions physiologiques cervico-faciales (phonation, respiration, déglutition) (11).

Le traitement de notre patiente a consisté en une glossectomie partielle avec un curage ganglionnaire cervical bilatéral, une radiothérapie de 25 séances a été envisagée du fait de l’infiltration des nodules lymphatiques.
Malgré toutes les thérapeutiques, le pronostic des cancers de la langue, reste toujours sombre avec des survies à 5 ans de 34 à 46%. Le taux de récidive locale reste élevé quel que soit la méthode de traitement (12).

Une étude génétique menée par le département de chirurgie orale et maxillo-faciale de Guangzhou en chine et dont les résultats ont été publiés en Février 2020 a révélé que l'augmentation de l'expression de la follistatine qui est une protéine impliquée dans la régulation de l’action des facteurs de croissance de la famille du TGF bêta pourrait être corrélée à un mauvais pronostic chez les patients présentant un carcinome épidermoïde de la langue et que la régulation de cette protéine pourrait inhiber la prolifération des cellules carcinomateuses .
Ceci pourrait constituer une piste de cible thérapeutique fiable et stable pouvant améliorer l'effet curatif et réduire les effets secondaires toxiques causés par les traitements traditionnels tels que la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie (13).

Le pronostic des carcinomes épidermoïdes de la langue diagnostiqués à un stade avancé reste sombre d’où l’importance de réaliser un examen clinique minutieux et approfondi ainsi que la prise en compte de tous les facteurs de risque afin de dépister précocement des lésions précancéreuses et cancéreuses.
Le rôle des facteurs irritants dans l’apparition de ces tumeurs ne doit pas être négligé.
Le médecin dentiste se trouve alors en première ligne dans cette démarche puisqu’il est quotidiennement amené à inspecter les muqueuses orales.


BIBLIOGRAPHIE

1- Montero PH, Patel SG. Cancer of the oral cavity. Surg Oncol Clin N Am. 2015 Jul;24(3):491–508.
2- Benider A, Harif M, Karkouri M, et al (2012) Incidence des can-cers des voies aéro-digestives supérieures. Registre de Cancer deCasablanca, Maroc. 5-27
3- Memah, M., et al., Cancer de la langue: expérience de l’Institut national d’oncologie de Rabat, à propos de 60 cas.Cancer/Radiotherapie, 2012. 5(16): p. 552.
4- Righini CA, Karkas A, Morel N, Soriano E, Reyt E. Facteurs de risque des cancers de la cavité buccale, du pharynx (cavum exclu) et du larynx. Presse Médicale. 1 sept 2008;37(9):1229 40.
5- Dépliant sur le dépistage des cancers de la bouche -Ref : DEPBOUCHE10 | Institut National Du Cancer [Internet]. [cité 3 juill 2017]. Disponible sur: http://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Depliant-sur-le-depistage-des-cancers-de-la-bouche
6- Latino-Martel P, Druesne-Pecollo N, Dumond A. Facteurs nutritionnels et risque de cancer de la cavité buccale. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 1 juin 2011;112(3):155 9.
7- Guihard, A.-C. Jung, G. NoëlCarcinomes épidermoïdes oropharyngés liés à l’infection par les papillomavirus humains de haut risque oncogénique: aspects cliniques, biologiques et perspectives thérapeutiques.SAS. SFRO. Cancer/Radiothérapie 16 ; 2012: 34–43
8- Mirghani H, Amen F, Moreau F, Lacau St Guily J. Do high-risk human papillomaviruses cause oral cavity squamous cell carcinoma? Oral Oncol. 1 mars 2015;51(3):229 36
9- Joly A, Huttenberger B, Pare A. Examen clinique de la cavité buccale et variantes physiologiques. Presse Médicale. mars 2017;46(3):286 95.
10- S .Belgadi , L .Aderdour : Les cancers de la langue, à propos de 47 cas.
11- Kirita, T. and K. Omura, Oral cancer: diagnosis and therapy. 2015: Springer.
12- Y.Chait , A.Abouchadi Aspect évolutif des cancers de la langue 2019
13- M.Yuetal./BritishJournalofOralandMaxillofacialSurgery58(2020)437–442

 

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