I. EL OUADNASSI, B. ELHOUARI, J. KISSA
Service de parodontologie (CCTD)
Faculté de médecine dentaire de Casablanca
Université Hassan II - Casablanca - Maroc
RÉSUMÉ
Bien que les anesthésiques locaux utilisés par le médecin dentiste aient la capacité de produire une anesthésie des nerfs et des zones anatomiques visées, ils ne sont pas exempts d’effets secondaires. Des complications aussi bien locales que systémiques, de nature cardio-vasculaire, allergiques, toxiques ou même psychologiques, peuvent survenir.
Le choix de la solution et de la technique d’anesthésie dépend aussi bien de la zone à anesthésier et de l’acte à réaliser, que de l’âge du patient et de son état de santé générale auxquels il faut prêter une attention particulière.
Mots clés : Toxicité, Allergie, femme enceinte, enfant, sujet âgé, diabète, cardiopathie, pathologie systémique.
INTRODUCTION
L’anesthésie locale très largement utilisée en odontologie est souvent considérée comme un acte anodin routinier trop vite banalisé. Utilisée avec douceur et de compétence, l’administration d’une AL à 2% avec 1/80000 adrénaline est efficace et sécurisée. Cependant le chirurgien-dentiste doit être conscient des complications possibles et quand celles-ci arrivent, il doit être en mesure de mettre en route un traitement adéquat.
I- COMPLICATIONS SYSTÉMIQUES
- Les réactions cardio-vasculaires :
Dans la littérature, la fréquence du contact avec des vaisseaux sanguins lors d’une anesthésie tronculaire du nerf alvéolaire inférieur peut atteindre jusqu’à 15% des cas. Par ailleurs, des lésions iatrogènes du nerf lingual ou du nerf alvéolaire inférieur ont également été décrites.
Les effets secondaires sur le SNC et le système cardio-vasculaire sont dose-dépendants et surviennent lors d’afflux rapide de la substance. De ce fait, l’injection du produit anesthésique à l’intérieur d’un vaisseau sanguin doit être strictement évitée. Le contrôle soigneux par le geste d’aspiration avant l’injection de la solution anesthésique est donc requis à proximité des gros vaisseaux (1).
Les principaux effets secondaires sur le SNC sont représentés par une hyperexcitabilité de celui-ci suivie par sa dépression. Ceci peut se manifester par plusieurs signes cliniquement :
• Des signes d’alerte tels que des troubles sensoriels, des troubles de la sensibilité (goût métallique, engourdissement de la langue/des lèvres, troubles auditifs/visuels), des tremblements, des vertiges ou un étourdissement,
• Une convulsion généralisée,
• Un coma.
La dépression du SNC peut également affecter la capacité à conduire. Les patients doivent en être informé afin d’éviter des conséquences fatales.
Sur le plan cardio-vasculaire, les effets secondaires peuvent être cardiaques (troubles du rythme), ou encore vasculaires (hypotension et bradycardie).
L'utilisation d'une anesthésie régionale guidée par échographie peut réduire l'incidence de l'injection intravasculaire, mais il n'existe pas d'études contrôlées pour confirmer ou réfuter cette affirmation (2).
Par ailleurs, avant d'administrer une solution d’anesthésie locale, il faut s’assurer d’avoir les médicaments et l’équipement de réanimation appropriés. La dose efficace la plus faible d'anesthésique local doit être utilisée et la dose maximale doit être respectée ainsi que les recommandations de dosage qui doivent être bien suivies. Lorsque l'administration de grands volumes d'anesthésique local est nécessaire, l'injection doit être faite en doses fractionnées et les signes vitaux doivent être surveillés en permanence.
L’anesthésie intraligamentaire (AIL) représente à cet égard une alternative simple et puissante. Elle permet d’anesthésier sélectivement une dent pendant une courte durée, avec un risque nettement moindre d’effets secondaires (2). Cependant, dans d'autres pays comme la suisse, et selon les directives en vigueur, la réalisation d’une AIL exige une couverture antibiotique chez les patients atteints d’endocardite (3).
En cas de survenue, ces complications cardio-vasculaires peuvent se manifester par des palpitations, une tachycardie, des arythmies, des tremblements ou une poussée hypertensive (4,5,6).
- Les réactions allergiques :
Il faut tenir compte du risque de réactions allergiques qui sont généralement provoquées par des additifs tels que le disulfite de sodium (stabilisateur de l’adrénaline) ou le méthylparabène (agent de conservation dans les flacons multidoses; n’est plus utilisé en médecine dentaire).
Ces réactions allergiques sont rares, en particulier lors de l’utilisation d’anesthésiques de type amide (par exemple l’articaïne). Leurs manifestations peuvent être très diverses, allant d’une simple réaction cutanée jusqu’au choc anaphylactique potentiellement mortel (6,7).
- L’intoxication :
Le dépassement de la dose maximale peut entraîner de l’agitation, des tremblements, des acouphènes, des convulsions (3), une hypotension artérielle et une bradycardie, avec possibilité d’un arrêt cardiaque (4).
La toxicité d’une anesthésie dépend du produit utilisé, de la dose injectée, de la vitesse et du site d’injection (8). La durée de l’acte conditionne aussi le volume infiltré. Une sur-concentration entraîne une perte de sensibilité post-opératoire gênante. Une sous-concentration nous obligera à réintervenir, ce qui est désagréable.
Trois autres facteurs conditionnent la durée (1) :
• la présence d’un vasoconstricteur,
• la quantité de solution injectée,
• le site d’injection.
Des recommandations récentes pour la molécule anesthésique, pour un adulte en bonne santé, réalisées par la Food and Drug Administration des États-Unis sont représentées dans le tableau 1. Pour l’articaïne, il n’est pas donné de dose maximum absolue aux États-Unis parce qu’elle était jusqu’à présent considérée comme une molécule ayant une demi-vie d’élimination tellement brève (30 minutes) que lui affecter une dose maximale absolue était inutile théoriquement. Mais, selon Dowd et al (10), en raison de la variabilité individuelle pour chaque patient, cette demi-vie d’élimination peut atteindre 146 minutes. Il semble donc sage de limiter sa dose maximale absolue à 500 mg (11).
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Voici un exemple, pour montrer la démarche générale du calcul. Il concerne un patient en bonne santé, de 65 kg, à soigner avec de la lidocaïne 2 % :
• Calculer d’abord la dose maximale recommandée pour ce patient (tableau 3) en fonction de son poids : 65 kg x 7 mg/kg de poids corporel = 455 mg.
• Vérifier que cette dose n’excède pas la dose maximale absolue, ici, 500 mg.
• Calculer le nombre maximum de cartouches correspondant à cette dose maximale établie pour ce patient :
- la dose maximale pour ce patient est de 455 mg ;
- une cartouche d’une solution à 2 % contient 36 mg de lidocaïne.
- On divise la dose maximale (455 mg) par la quantité de lidocaïne d’une cartouche (36 mg), on obtient : 455 mg: 36 mg = 12,6 cartouches injectables dans une séance de soins.
Les calculs similaires pour les trois molécules choisies sont détaillés dans le tableau 2 (11).
 Tableau 2 : Calcul du nombre de cartouches injectables dans une séance de soins (11). |
- Les interactions médicamenteuses :
À moins que le patient ne reçoive une perfusion d'anesthésique local concomitante pour une autre affection (risque potentiel de toxicité systémique de l'anesthésique local), il n'y a pas d'interactions médicamenteuses significatives avec les anesthésiques locaux ne contenant pas d'épinéphrine (appelée également adrénaline). Les interactions médicamenteuses dues au contenu de la solution anesthésique sont presque exclusivement dues au vasoconstricteur inclus. Ainsi, l'adrénaline doit être utilisée avec une grande prudence (6,7).
- Les réactions psychologiques :
Sont les complications systémiques les plus courantes et peuvent se manifester par une syncope, une hyperventilation, des nausées, une tachycardie ou une poussée hypertensive (6).
II- COMPLICATIONS LOCALES
- Complications nerveuses :
L’anesthésie permet de supprimer les douleurs peropératoires liées à l’instrumentation, mais elle est génératrice d’anxiété et de douleur chez la majorité des patients (12). Elle ne devrait plus être perçue comme un geste anodin, mais comme un soin à part entière nécessitant toute l’attention du praticien.
Elle doit être réalisé de façon indolore, efficace, et sans induire de suite post opératoire (13).
D’autres facteurs peuvent être liés à la peur aux injections dentaires anesthésies dentaires. On identifie quatre aspects :
• peur d’ordre général liée à la douleur de l’injection,
• peur liée aux produits anesthésiants et leurs effets potentiels,
• peur de la transmission d’une infection,
• peur d’une blessure physique.
En cas d’anxiété de la part du patient, il est nécessaire de parler avec lui pour identifier lequel de ces éléments explique sa peur des anesthésies dentaires et ainsi répondre à ses questions pour le rassurer et diminuer ses craintes (12).
La douleur lors de l’injection est souvent existante. Elle est rarement relatée par le patient, car il la considère comme normale. La vitesse d’injection est un facteur qui a une influence sur la douleur et sur l’efficacité. En effet, plus l’injection sera lente et plus le vasoconstricteur pourra jouer son effet en maintenant la solution sur place. La vitesse d’injection est de 1 ml par minute (9).
Le praticien peut être amené à gérer d’autres complications relativement fréquentes telles que les lésions temporaires ou durables du nerf lingual ou du nerf alvéolaire inférieur (3,14). Si l’anesthésique local est injecté dans la glande parotide, cela peut conduire à une paralysie faciale temporaire (15).
Un autre problème fréquent pour les patients après avoir reçu une anesthésie locale est l'anesthésie des tissus mous qui persiste et le traumatisme ultérieur de ces tissus anesthésiés qui s’en suit par manque de retour sensoriel (3). Il faut prendre le soin d'avertir les patients de cette période de vulnérabilité des tissus anesthésiés.
Le trismus, une réduction de l'amplitude des mouvements de la mandibule, peut se produire après l’anesthésie. Il est souvent causé par l'aiguille qui traverse un muscle de mastication, ce qui provoque une spasticité du muscle. Il peut également être causé par l'accumulation d'un hématome qui empêche les mouvements de contraction permettant une ouverture complète (16).
- Complications vasculaires :
Des lésions vasculaires peuvent aussi se produire, accompagnées d’un hématome ou de nécroses de la muqueuse. Comme l'aiguille passe à travers le tissu conjonctif, il n'est pas rare que l'extrémité de l'aiguille perfore une structure vasculaire. Occasionnellement, le sang s'extravase de cette brèche de l'endothélium dans la zone extravasculaire environnante et s'accumule localement. Cela peut être associé à un gonflement du visage, une douleur et même parfois un trismus (6,7).
- Complications oculaires :
Des rapports de cas ont été publiés depuis plus de 50 ans sur diverses complications oculaires résultant de l'administration de blocs alvéolaires inférieurs. Il peut y avoir un ou plusieurs de ces symptômes, y compris, mais sans s'y limiter, l'amaurose, la diplopie, ophtalmoplégie totale, mydriase, ptose et blanchiment de la peau périorbitaire.
La croyance commune sur la cause de ce phénomène est l'anatomie variable de l'artère maxillaire dans laquelle se produit une injection intravasculaire ultérieure qui pourrait transporter l'anesthésique local de manière rétrograde de l'artère méningée moyenne en passant par le foramen spinosum et revenir aux artères lacrymales et optiques, ce qui entraîne l'anesthésie des nerfs crâniens (4,6,7,17).
- Complications infectieuses :
Des infections locales sont également possibles et peuvent aboutir parfois à la formation d’un abcès (4).
Les injections dans un abcès, respectivement dans un infiltrat, ne permettent en règle générale pas la suppression totale de la douleur et peuvent éventuellement entrainer une bactériémie avec une septicémie (18).
III- PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES LIÉS AUX PATIENTS
- Anesthésie chez la femme enceinte :
Les molécules anesthésiques les plus couramment utilisées en odontologie sont l’articaïne, la lidocaïne seule ou associée avec la spartéine et la mépivacaïne. Les anesthésiques locaux sont des substances capables de traverser la barrière placentaire. Leur taux de diffusion est tributaire de leur affinité pour les protéines plasmatiques, puisque seule la fraction libre peut pénétrer dans la circulation du fœtus. Il est donc recommandé, en odontostomatologie, d’utiliser des substances avec un fort taux de liaison aux protéines plasmatiques (plus de 90 %), comme l’articaïne.
Pour la lidocaïne, l’analyse clinique d’un nombre élevé de grossesses n’a apparemment révélé aucun effet malformatif ou fœtotoxique. Cependant il convient d’utiliser la lidocaïne avec précaution.
En ce qui concerne la mépivacaïne, une bradycardie accompagnée parfois d’acidose a été observée chez le fœtus. Chez le nouveau-né, il y a un risque de cyanose et de baisse transitoire des réponses neurocomportementales à la naissance. Ces effets sont d’autant plus manifestes que l’anesthésie est réalisée dans les derniers jours de la grossesse. C’est pourquoi l’utilisation de la mépivacaïne est déconseillée.
L’adjonction de vasoconstricteurs tels que l’adrénaline ou la noradrénaline ralentit le passage de l’anesthésique dans la circulation générale, permettant ainsi d’obtenir un champ opératoire peu hémorragique. Du fait qu’ils ne sont pas métabolisés en molécules biologiquement actives dans le placenta, en principe ils ne provoquent pas de tachycardie du fœtus. Cependant il faut donner la préférence à des concentrations d’adrénaline les plus faibles possibles (par exemple, 1:200 000) (19).
Il faut rappeler que c’est au cours du deuxième trimestre de la grossesse qu’un traitement dentaire présente le moins de risques pour la mère et l’enfant (18).
- Anesthésie chez l’enfant :
L’approche de l’enfant n’est pas facile, soit parce qu’il a peur de l’inconnu, soit parce qu’il a peur de l’aiguille ou de la piqûre. La phobie de l’aiguille est d’ailleurs un phénomène répandu à tout le domaine médical.
Il existe différentes façons d’aborder l’acte d’anesthésie, qui dépendent de la psychologie du praticien et du patient. Quelques règles générales peuvent être retenues :
• Ne pas employer de terme « douloureux ». Chaque mot est porteur de son sens littéral et de ce que chaque personne y met, issu de son histoire ou de ses fantasmes personnels. Les mots « mal », « piqûre », « aiguille », « piquer », « seringue » sont à éviter.
• Ne pas utiliser de négation. En psychologie, la négation n’existe pas. Si nous disons à une personne « Ne pensez pas à un chat », cette personne a instantanément l’image d’un chat à l’esprit. Le même principe s’applique avec nos patients. La phrase « N’aie pas peur, ça ne fera pas mal » est en fait traduite en « Tu as raison d’avoir peur, ça va faire mal » et a pour effet d’associer la peur et la douleur à l’acte effectué (20).
En muqueuse attachée, les topiques sont intéressants mais plus difficiles à utiliser au palais ou en lingual. Pour remédier à la douleur d’injection, il est conseillé de réaliser l’anesthésie avec un angle d’approche très faible (≤ 20°) en appliquant la partie plane du biseau sur la muqueuse et insérant l’aiguille sous la surface.
Une fois la pénétration de l’aiguille effectuée, l’injection doit être réalisée le plus lentement possible pour éviter la surpression tissulaire génératrice de douleur. 20
Il est nécessaire de prévenir systématiquement l’entourage et l’enfant du risque lié au réflexe de mordillement et d’automorsure. Lorsque ce réflexe apparaît durant la séance de soins, la pose d’une compresse entre la lèvre et les arcades permet de limiter l’aggravation des lésions (22).
Par ailleurs, chez les enfants, les complications allergiques sont plus fréquentes. Elles constituent au surplus un facteur de risque médical général significativement plus grand. Il n’y a heureusement aucune allergie croisée entre les différents anesthésiques locaux, ce qui, en règle générale, laisse à disposition des solutions alternatives en nombre suffisant. Un allergologue devrait toujours être consulté en cas de problème.
Le faible poids corporel des petits patients peut lui aussi poser des problèmes, exigeant ainsi un calcul individuel de la quantité d’anesthésique local à administrer, afin d’éviter un surdosage. Les doses limites spécifiques n’existent pas et ne sont pas nécessaires puisque le métabolisme est comparable à celui des adultes (18).
Quelle que soit la technique choisie, celle-ci doit être appliquée en connaissance des risques reconnus chez l’enfant et nécessite un abord psychologique adapté au patient (20).
- Anesthésie chez les personnes âgées :
Physiologiquement, l’ensemble des paramètres pharmacologiques est modifié au cours du vieillissement, mais à des degrés divers selon les patients (polymorphisme génétique, facteurs environnementaux) et avec des conséquences variables. Ces modifications sont progressives et doivent être plus particulièrement prises en compte à partir de 70 ans. Elles peuvent aussi se majorer au cours de diverses situations pathologiques (dénutrition, déshydratation, insuffisance rénale ou hépatique ...) (19).
Le sujet âgé peut être considéré comme insuffisant rénal bien que sa créatininémie reste « normale ». il est donc important de respecter la dose maximale injectable. Celle-ci est de 250 mg pour un sujet de 72 kg, soit 5 cartouches de 1,8 ml de lidocaine à 2%, avec vasoconstricteur (1/2000 000e), dose très supérieure à celle qui est nécessaire pour la majorité des interventions odontostomatologiques.
Par ailleurs, il faut tenir compte d’éventuelles pathologies systémiques qui peuvent modifier la pharmacodynamique des analgésiques, particulièrement :
• Une insuffisance pulmonaire,
• Une insuffisance hépatique,
• Une insuffisance rénale.
Les vasoconstricteurs sont autorisés pour diminuer la quantité de solution injectée et pallier la tendance aux hématomes engendrée par la fragilité capillaire de la personne âgée. Cependant, il faut noter que, indépendamment de l’âge, l’utilisation de vaso-constricteurs peut être contre-indiquée en raison de certaines pathologies (21).
- Anesthésie chez les patients souffrant de pathologies systémiques :
Les solutions anesthésiques peuvent interférer avec l’état général du patient dans certains cas de maladies systémiques et être à l’origine de complications. La connaissance des potentielles interactions médicamenteuses avec la solution anesthésique est nécessaire afin d’éviter toute réaction indésirable.
Les patients omettent des fois d’indiquer des pathologies qu’ils jugent ne pas devoir intéresser le médecin dentiste. Une anamnèse détaillée et précise est donc primordiale lors de la prise en charge de tout patient, avec la collaboration du médecin traitant afin d’exclure tout risque lié à l’administration d’un anesthésique local.
Dans les cardiopathies congénitales, le risque majeur est constitué par les troubles de conduction postopératoires qui contre-indiquent les catécholamines.
Dans les troubles de conductions, quels qu’ils soient, on ne mettra jamais de vasoactif.
Dans les pathologies ischémiques ou valvulaires : il n’y a aucune contre-indication hormis de faire une anesthésie régionale si ces patients sont sous anticoagulants.
Chez les patients atteints de cirrhose, quelle qu’en soit l’origine, il faut limiter la quantité de solution injectée et ne pas pratiquer d’anesthésie régionale, en raison du très fort risque hémorragique.
Chez le diabétique, il faut connaitre le type et le degré d’évolution de la maladie ; Si le diabète est équilibré, aucune précaution n’est à prendre. Si le patient présente des atteintes vasculaires périphériques, il faut éviter d’utiliser des catécholamines.
Chez les patients présentant des problèmes neurologiques ou psychiatriques, il faut contacter le médecin traitant pour coordonner les soins. En règle générale, leurs traitements médicamenteux potentialisent l’effet des analgésiques. La sédation consciente peut être une aide.
Chez les patients qui consomment des drogues, il faut éviter d’intervenir en période de sevrage. Ces patients sont souvent hyperalgiques du fait des polynévrites liées aux effets des drogues (21).
CONCLUSION
Le praticien doit être en mesure de connaitre et de pouvoir expliquer à son patient les petits désagréments qui peuvent survenir suite à un geste d’anesthésie.
Une bonne maitrise ne peut que conforter la confiance du patient.
Une bonne connaissance des repères anatomique et une utilisation correcte des anesthésiques locaux en observant les mesures préventives permettent d’éviter, dans une large mesure, toute éventuelle complication.
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