A. IBOURK, L. KISSI, I. BEN YAHYA
Service d’odontologie chirurgicale, CCTD,
Faculté de médecine dentaire de Casablanca
Université Hassan II - Maroc
RÉSUMÉ
L'Ostéochimionécrose des maxillaires peut survenir suite aux traumatismes muqueux et osseux causés par la thérapeutique implantaire associée à la prise de bisphosphonates.
Ce travail a pour but de réaliser une revue de littérature de cas rapportés de succès implantaire ou d’ostéochimionécrose en relation avec les implants dentaires chez les patients ayant eu ou en cours de traitement par bisphosphonates et discuter les résultats en fonction des données actuelles.
▪ Les recommandations et conduite à tenir pour les patients candidats à un traitement aux bisphosphonates et à la pose d’implants :
- Réaliser un bilan bucco-dentaire clinique et radiologique complet,
- Traiter toutes les lésions carieuses et les foyers infectieux présents,
- Apres la chirurgie implantaire, réaliser une régularisation minutieuse de l’os avec une suture hermétique de la zone,
- Commencer le traitement par bisphosphonates après la cicatrisation complète, c’est-à-dire environ 3 à 4 mois après la pose d'implant.
▪ Recommandations et conduite à tenir pour les patients sous bisphosphonates oraux et candidats à la pose d’implants :
La chirurgie dento-alvéolaire, y compris la pose implantaire, ne semble pas être contre-indiquée pour ce groupe de patient. Il est recommandé que les patients soient adéquatement informés du très faible risque (<1%) de la cicatrisation osseuse compromise. Les positions quant à l’arrêt temporaire des bisphosphonates et sa durée ne font pas l’objet d’un consensus.
▪ Recommandations et conduite à tenir pour les patients sous bisphosphonates intraveineux et candidats à la pose d’implants :
- La pose d'implants dentaires est une contre-indication absolue chez les patients recevant un traitement antirésorptif intraveineux. Le chirurgien-dentiste doit proposer au patient d’autres alternatives thérapeutiques à la pose d'implants.
▪ Recommandations pour les patients porteurs d’implants dentaires et candidats à un traitement par bisphosphonates oraux ou intraveineux :
- La dépose du ou des implants dentaires ostéointegrés n’a aucune justification et n’est pas recommandée au seul motif que le patient doit initier son traitement aux bisphosphonates.
Mots clés : Implantologie, biphosphonates, ostéointegration
INTRODUCTION
L’implantologie est désormais une avancée thérapeutique reconnue dans le traitement de la perte partielle ou totale des dents (1).
Les bisphosphonates sont constitués de molécules interagissant avec les composants osseux de l’organisme. Ils sont considérés comme des médicaments efficaces dans le traitement des maladies affectant le métabolisme osseux en raison de leurs effets pharmacologiques sur le système squelettique (2).
Cependant, l’ostéochimionécrose des maxillaires peut survenir suite aux traumatismes muqueux et osseux causés par la thérapeutique implantaire associée à la prise de bisphosphonates. Cette complication, rare et peu prévisible, se traduit généralement par une exposition osseuse ischémique chronique et un retard de cicatrisation après une intervention au niveau de l’os alvéolaire (3).
Ce travail a pour but de réaliser une revue de littérature de cas rapportés de succès implantaire ou d’ostéochimionécrose et discuter les résultats en fonction des données actuelles chez 3 catégories de patients :
- Patients candidats aux bisphosphonates et aux implants,
- Patients sous bisphosphonates et candidats aux implants,
- Patients porteurs d’implants et candidats aux bisphosphonates.
MATÉRIELS ET MÉTHODES :
Les rapports des revues systématiques et de méta-analyse (PRISMA) ainsi que des séries de cas ont été utilisés dans cette étude.
La base de données PubMed (Medline) de la bibliothèque nationale de médecine des États-Unis a été utilisée pour la recherche documentaire d'articles publiés entre 2008 et 2021 grâce à l’outil de recherche basé sur la base de données Mesh recensant les mots clés utiles à notre recherche : "Dental Implants", "Biphosphonates", "Osseointegration", "Osteonecrosis", "Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the Jaw".
Les critères d'inclusions et d'exclusion ont été établis.
Les articles choisis en texte intégral devaient être des études observationnelles rétrospectives et prospectives et des séries de cas cliniques axés sur le sujet, comprenant des patients ayant des antécédents de traitement par bisphosphonates par voie orale et / ou intraveineuse, et ayant reçu au moins un implant dentaire avant ou après leur administration.
Les études expérimentales en laboratoire, les études animales ; les études dans lesquelles le sujet principal n'a pas reçu d’implant dentaire en relation avec la régénération et la thérapie systémique avec des agents anti-résorptifs et les articles en double ont été exclus de la revue.
La saisie des données a été réalisée grâce aux logiciels Microsoft Word et Excel.
RÉSULTATS
Les combinaisons de termes de recherche ont donné́ lieu à une liste de 186 titres.
Après élimination des articles dupliqués et examination des références, 93 articles ont été exclus sur la base de l'évaluation du titre et résumé, laissant 92 articles à évaluer pour admissibilité. 44 ont finalement respecté les critères d’inclusion et ont donc été sélectionnés dans la revue de littérature.
Sur les 44 publications mentionnées, 2 étaient des éditoriaux, 2 étaient des recommandations, 2 étaient des études rétrospectives, 1 était une étude de cohorte, 1 était une étude descriptive, 1 était une étude cas témoin, 2 étaient des études prospectives, 17 étaient des séries de cas, 6 étaient des revues de littérature, 6 étaient des revues systématiques et 4 étaient des méta-analyses.
DISCUSSION
1. OSTEOINTEGRATION ET STABILITE DES IMPLANTS DENTAIRES CHEZ LES PATIENTS TRAITES PAR BISPHOSPHONATES :
1. 1. INCIDENCE DE SURVENUE CHEZ LES PATIENTS TRAITRES PAR VOIE ORALE :
Les bisphosphonates par voie orale sont indiqués dans le traitement de l'ostéoporose masculine, l’ostéoporose post-ménopausique, la maladie de Paget ...
Une méta-analyse publiée par Bruno Ramos Chrcanovic en 2016 a évalué la différence du taux d'échec des implants dentaires, de la perte osseuse marginale et la survenue d’infection postopératoire chez les patients recevant ou non des bisphosphonates par voie orale. 18 publications ont été incluses.
Concernant l'échec implantaire, la méta-analyse a trouvé un risque relatif de 1,73 % pour les patients prenant des bisphosphonates, par rapport aux patients non médiqués. La probabilité d'échec de l'implant chez ces patients a été estimée à 1,5%. Les résultats de l’étude ont affirmé que la pose d'implants chez les patients prenant des bisphosphonates oraux n’affectait pas le taux d'échec implantaire (4).
Par ailleurs, une revue systématique publiée en 2018 par Rokas Gelazius et ses collaborateurs a affirmé que les bisphosphonates oraux pouvaient être considérés comme sûrs, si une bonne prise en charge pré et postopératoire du patient était assurée. Les bisphosphonates ne semblent pas avoir d'influence sur le taux de survie des implants ou le développement d’ostéonécrose.
En implantologie, le risque d’échec implantaire et de survenue de l’ostéochimionécrose semble faible chez les patients traités par Bisphosphonates par voie orale, mais il reste non négligeable (5).
1. 2. INCIDENCE DE SURVENUE CHEZ LES PATIENTS TRAITRES PAR VOIE INTRAVEINEUSE :
Administrés par voie intraveineuse, les bisphosphonates trouvent de nombreuses indications en oncologie et en hématologie telle que la prise en charge des myélomes multiples, la prévention des complications osseuses de certaines tumeurs malignes avancées, le traitement des hypercalcémies malignes, le traitement du cancer du sein et des métastases osseuses (6, 16).
Une étude prospective publiée par Siebert.T et ses collaborateurs en 2015 a étudié 24 patientes avec une moyenne d’âge de 54 ans réparties en 2 groupes :
‐ Un groupe A composé de 12 participantes recevant un traitement aux bisphosphonates par voie intraveineuse (de l’acide zolédronique) comme traitement de l'ostéoporose,
‐ Un groupe B témoin.
Après extraction des dents non conservables, les implants ont été immédiatement insérés. Toutes les patientes ont par la suite reçu une antibiothérapie en post-opératoire pendant 6 jours. Après un suivi d'un an, le taux de survie des implants était de 100 % pour les deux groupes, ce qui suggère la sécurité de l'implantation immédiate comme modalité de traitement chez les patients utilisant des bisphosphonates par voie intraveineuse.
En 2015, Petra Rugani et ses collaborateurs ont publié le cas d’une patiente âgée de 64 ans traitée par ibandronate par voie intraveineuse tous les trois mois à cause de son ostéoporose, et qui présentait une ostéonécrose due à l’extraction de la dent de sagesse inferieure gauche.
Après traitement et cicatrisation de la nécrose, deux implants ont été placés pour remplacer la première et la deuxième molaire inférieure gauche. Aucune complication n'est survenue au cours de la période de cicatrisation postopératoire. Les deux implants ont cliniquement montré une bonne stabilité sans signes de péri-implantite ou d’ostéonécrose.
Une revue systématique publiée par Rokas Gelazius et ses collaborateurs en 2018 a rapporté́ 14 patients qui ont été traités par des bisphosphonates par voie intraveineuse et qui ont reçu un total de 68 implants. L'intervalle de traitement par les bisphosphonates était de 1 à 6 ans. Le taux de succès des implants était de 91%, avec 6 implants retirés après échec chez un patient, qui a reçu les bisphosphonates par perfusions intraveineuses pendant 6 ans (7).
Certaines données actuelles affirment donc que l’implantologie est également autorisée chez les patients atteints d’une ostéoporose et traités par des bisphosphonates en intraveineux, il faut cependant informer le patient qu’à l’heure actuelle, aucune donnée ne permet d’en évaluer le risque.
2. OSTEOCHIMIONECROSE DES MAXILLAIRES LIEE A LA POSE D’IMPLANTS DENTAIRES CHEZ LES PATIENTS TRAITES PAR BISPHOSPHONATES :
Le diagnostic d'une Ostéochimionécrose (ONM) repose sur trois critères réunis selon les nouvelles recommandations de « the American Association of Oral and Maxillo-facial Surgeons» (AAOMS) en 2014 (8) :
‐ Traitement actuel ou récent comportant des agents anti-angiogéniques et/ou ostéoclastiques,
‐ Exposition de l'os ou fistule intra ou extra-orale dans la région maxillo-faciale persistant pendant plus de 8 semaines,
‐ Absence d'antécédent de radiothérapie ou signe de métastase évident de la mâchoire.
2. 1. FACTEURS DE RISQUE DE SURVENUE DE L’OSTEOCHIMIONECROSE :
2. 1. 1. Facteurs liés aux bisphosphonates
- Nature des biphosphonates :
Les bisphosphonates les plus à risque sont ceux contenant une chaîne latérale cyclique azotée. Ainsi, les patients prenant de l’acide zolédronique seul auraient 9,5 fois plus de risque de développer une ostéonécrose que ceux prenant du pamidronate (9).
- Mode d’administration :
L’incidence des ostéonécroses sous bisphosphonates pris par voie orale est de l’ordre de 1/100 000, alors que pour les bisphosphonates par voie intraveineuse, elle est de 11 %. 22.
- Type de pathologie :
Le risque de développer une ONM est cent fois plus important si le patient souffre d’une pathologie maligne (le cancer du sein ou les hypercalcémies malignes par exemple, où le mode d’administration est de surcroit par voie intraveineuse), par rapport aux patients traités pour des pathologies bénignes.
Les résultats d’une revue systématique publiée en 2020 par Judd Sher et ses collaborateurs ont démontré que les patients ayant des antécédents de traitement par bisphosphonates pour l'ostéoporose ne présentent pas un risque accru d'échec implantaire en termes d'ostéointégration (10).
- Durée du traitement :
Le risque de développer une ostéonécrose augmenterait avec la durée d’exposition, qui représenterait l’un des facteurs les plus importants. L’incidence de survenue d’une ONM est cinq fois plus élevée pour les patients ayant reçu un traitement de 40 mois par rapport aux patients traités pour une durée de 19 mois uniquement (3).
- Dose cumulée :
Le risque de développer une ONM est proportionnelle à la dose cumulée, constituant ainsi sans doute le facteur prédisposant le plus important (11).
2.1.2. Facteurs locaux :
Les procédures chirurgicales exposant l’os des maxillaires telle que la pose d’implants, les chirurgies parodontales, le site (l’incidence étant plus grande à la mandibule (65 contre 73 %) par rapport au maxillaire), les prothèses mal ajustées, la parodontite de l’adulte et la mauvaise hygiène bucco-dentaire.
2.1.3. Facteurs généraux :
L’âge élevé du patient, le sexe féminin, la comorbidité (cancer, anémie, diabète, tabagisme, alcool, obésité...), les traitements concomitants (les corticostéroïdes, chimiothérapie, anti-angiogéniques...) et les facteurs génétiques.
3. RECOMMANDATIONS IMPLANTOLOGIQUES ACTUELLES ET CONDUITES A TENIR :
3.1. Avant la chirurgie implantaire
-
Importance et difficulté de l’anamnèse :
Cet interrogatoire est indispensable afin de connaître les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient ainsi que les traitements en cours. Cependant, Les chirurgiens-dentistes sont confrontés à des défis anamnestiques avant d’effectuer des interventions chirurgicales chez les patients traités par les bisphosphonates. La difficulté d'obtenir un historique précis sur l'administration des bisphosphonates est triplée.
- Examen clinique et radiologique :
L’examen clinique de la cavité buccale va reposer sur l’examen dentaire en recherchant toute mobilité dentaire, fragments de racines, carie, pathologies péri-apicales ainsi que l’examen du parodonte et des muqueuses recherchant toute ulcération, lésion suspecte ou un retard de cicatrisation après chirurgie (12).
L’examen radiologique quant à lui, se traduira par la réalisation et l’analyse d’un orthopantomogramme et de clichés rétro-alvéolaires voir un scanner en cas de doute concernant un foyer infectieux.
- Information et consentement du patient :
Le patient doit être informé de tous les risques associés à ces thérapies médicamenteuses et à la pose des implants dentaires et le risque encouru en ne suivant pas les recommandations et les mesures préventives dentaires avant de consentir au traitement.
3.2. Recommandations et conduite à tenir pour les patients candidats à un traitement aux biphosphonates et à la pose d’implants :
3.2.1. Avant initiation d’un traitement aux biphosphonates par voie orale :
- Etablir les conseils d’hygiène bucco-dentaire et traiter toutes les lésions carieuses et les foyers infectieux présents,
- Prescrire une antibioprophylaxie en fonction de l’hygiène bucco-dentaire et de l’état de santé général du patient,
- Commencer Le traitement par bisphosphonates après la remise en état bucco-dentaire et la cicatrisation complète après la pose d’implant, c’est-à-dire environ 3 à 4 mois, 125 jours étant le temps nécessaire au processus physiologique de cicatrisation alvéolaire à remodeler la totalité de l’os fibrillaire néoformé,
- Informer le patient qu’un suivi bucco-dentaire régulier (au minimum 2 fois par an) et des mesures d’hygiènes rigoureuses sont indispensables pour détecter et traiter le plus tôt possible les pathologies bucco-dentaires (13).
3.2.2. Avant initiation d’un traitement aux biphosphonates par voie intraveineuse ou pour traiter une pathologie maligne :
- ‐ Retarder le traitement aux bisphosphonates sans risque de complications liées au squelette, les chirurgies dentaires, dont la pose d’implant, doivent avoir une cicatrisation osseuse adéquate avant le début de traitement aux bisphosphonates,
- Éduquer les patients sur l'importance d'une bonne hygiène dentaire et de l’apparition des symptômes,
- Suggérer des programmes réguliers et des évaluations orales des tissus mous, éventuellement tous les 3 à 4 mois, selon le risque,
- Effectuer une inspection approfondie de la cavité orale (8).
3.3. Recommandations et conduite à tenir pour les patients sous biphosphonates et candidats à la pose d’implants :
3.3.1. Patients recevant le traitement aux bisphosphonates par voie orale
Comme pour tout geste chirurgical, la pose d’implants chez les patients sous bisphosphonates doit être réalisée en appliquant certaines précautions selon les recommandations de l’ SFSCMFCO (Société Francaise de Stomatologie chirurgie maxillofaciale chirurgie orale (13) :
- Antibiothérapie prophylactique (Amoxicilline 2g/jour ou clindamycine 600mg/jour) avec une prise la veille de l’intervention puis jusqu’à la cicatrisation complète,
- Éviter les anesthésies intra-ligamentaires, intra-septales et intra-osseuses,
- Technique chirurgicale la plus atraumatique possible avec retrait aussi minime que possible du périoste,
- Guérison primaire obligatoire des plaies des tissus mous et osseux,
- Régularisation parfaite des bords osseux tranchants,
- Prescription d’un bain de bouche à la Chlorhexidine jusqu’à la cicatrisation complète,
- Surveillance prolongée de la cicatrisation puis un suivi régulier avec maintenance, afin de détecter précocement et traiter si nécessaire tout signe d’inflammation péri implantaire,
- Les contrôles doivent être adaptés si le patient doit subir une modification du traitement par bisphosphonates.
3.3.2. Patients recevant le traitement aux bisphosphonates par voie intraveineuse
- La pose d'implants dentaires est une contre-indication absolue chez les patients recevant un traitement antirésorptif intraveineux. Le chirurgien-dentiste doit proposer au patient d’autres alternatives thérapeutiques à la pose d'implants,
- En cas d’urgence chirurgicale, de mobilité terminale ou de foyers infectieux actifs, il est nécessaire de contacter l’oncologue afin de prendre une décision collégiale sur la stratégie thérapeutique,
- Des antibiotiques seront prescrits la veille de l’acte chirurgical et jusqu’à la cicatrisation complète qui sera évaluée cliniquement et radiologiquement.
3.3.3. Patients porteurs d’implants dentaires et candidats à un traitement par biphosphonates oraux ou intraveineux
Il est recommandé́ selon l’SFSCMFCO, que le médecin doit informer le patient des risques et des bénéfices associés à la molécule et le type d’administration choisi et de la nécessité de consulter un dentiste pour un bilan bucco- dentaire complet et la réalisation des soins nécessaires avant de débuter le traitement aux bisphosphonates, réduisant de manière significative le risque de survenue d’une ONM.
La dépose du ou des implants dentaires ostéointegrés n’a aucune justification et n’est pas recommandée au seul motif que le patient doit initier son traitement aux bisphosphonates.
CONCLUSION
L’efficacité des bisphosphonates dans la prise en charge de l’ostéoporose et de différentes pathologies osseuses, malignes et hématologiques ne fait pas l’objet d’une controverse. De nombreuses études ont montré et continuent à confirmer les bénéfices des bisphosphonates bien que leurs effets secondaires ne soient pas négligeables.
Le nombre rapporté de cas d’ostéonécroses des maxillaires associées aux bisphosphonates étant corrélé le plus souvent à l’administration intraveineuse du produit dont la biodisponibilité est très élevée avec une dose cumulée importante dans le temps. Un consensus général fait état de la contre-indication formelle des implants chez les patients traités par bisphosphonates par voie intraveineuse, même si de rares cas de réussite ont été rapportés par la littérature actuelle (6).
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