R. MALEK, S. CHEMLALI, J. KISSA
Service de Parodontologie
Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca - Maroc
Université Hassan II
RÉSUMÉ
L’halitose correspond à l’odeur offensive en provenance de la cavité buccale (mauvaise haleine). Sa prévalence est variable mais reste relativement élevée, elle constitue ainsi un problème majeur et un handicap à l’intégration sociale.
L’halitose est d’origine intra-orale dans 85 à 90% des cas. Les maladies parodontales et l’enduit lingual sont les principales causes orales responsables.
D’un point de vue étiopathogénique, l’halitose provient des composés chimiques désodorants produits par le processus de dégradation et putréfaction bactérienne des protéines contenues dans les débris alimentaires et cellulaires, le sang et le fluide gingival.
Le traitement de l’halitose est principalement étiologique. Il fait appel à une réduction mécanique des micro-organismes et de leurs substrats, par le traitement des maladies parodontales et la maitrise de l’hygiène bucco-dentaire et surtout linguale.
Secondairement une approche chimique sera préconisée, elle permettra la réduction de la charge bactérienne, la diminution de l’expression des composés des gaz désodorants volatiles et leur conversion en non volatiles, ceci à l’aide d’agents antibactériens et d’agents neutralisants actifs.
Mots clés : Halitose, maladies parodontales, l’hygiène bucco-dentaire, traitement.
INTRODUCTION
L’halitose «Halitosis» est un terme médical proposé pour la première fois en 1921 afin de décrire la mauvaise haleine ou l’odeur désagréable et offensive en provenance de la cavité buccale (1).
D’autres termes décrits dans la littérature sont aussi utilisés pour décrire la mauvaise haleine ou l’haleine fétide à savoir «oral malodour», «breath malodour», «fetor ex ore» et «fetororis» (1,2).
La prévalence de l’halitose est relativement élevée et varie selon les pays. L’étude transversale d’Aimetti et coll en en 2015 a montré que la prévalence de l’halitose est de 53,5% en Italie (3). Bornstein et coll en en 2009 ont rapporté que 32% des individus suisses souffrent d’une halitose (4), alors qu’en France 50 à 60% des individus ont une halitose chronique selon Menningaud et coll en 1999 (in 1).
L’halitose constitue un problème majeur et un des principaux motifs de consultation des patients puisqu’elle est souvent à l’origine d’une gêne relationnelle affectant ainsi la communication et l’intégration sociale (1).
ASPECT ETIOPATHOGÉNIQUE
L’halitose est d’origine intra-orale dans 80 à 90% des cas, en raison de la présence de nombreuses niches bactériennes situées au niveau de la face dorsale de la langue, des poches parodontales, des espaces inter-proximaux, des restaurations défectueuses et des lésions carieuses profondes…(2,5).
L’étude de Quirynen et coll en 2009 a montré que sur 2000 patients consultant pour une halitose, son origine est intra-orale dans 76% des cas (6). Les causes de cette mauvaise haleine sont respectivement, la présence de l’enduit lingual dans 43% des cas, une cause parodontale (gingivite ou parodontite) dans 11% des cas et la combinaison d’une gingivite ou parodontite avec l’enduit lingual dans 18% des cas (6).
Ainsi les maladies parodontales et l’enduit lingual sont les principales causes de l’halitose d’origine intra-orale (2,5,6).
L’halitose est causée principalement par la dégradation bactérienne des acides aminés (méthionine, cystéine) issus des débris des cellules épithéliales et des leucocytes présents dans la plaque bactérienne, le sang, la salive et l’enduit lingual (2,5,7). Ce processus de putréfaction produit des composés désodorants dits sulfurés volatiles à savoir le méthylmercaptan (CH3SH), le sulfure de diméthyle ((CH3)2S), le disulfure de diméthyle, et le sulfure d’hydrogène (H2S) responsables de 90% du taux d’halitose intra-orale (5). D’autres composés désodorants non sulfurés volatiles tels que la cadaverine, la putrescine, l’indole et la skatole ont été mis en évidence et se voient aussi impliqués dans ce processus (5) (Fig 1).
Fig 1: Mécanisme de production des molécules malodorantes à l’origine de l’halitose d’après Bisson et al 2016 (8). |
Les bactéries les plus actives dans ce processus sont les bactéries parodontopathogènes anaérobies gram négatif dites putatives à savoir le Porphyromonasgingivalis (Pg), leTreponemadenticola (Td) et Tannerella forsythia (Tf) (2).
L’étude de Yaegaki et Sanada en 1992 a montré une corrélation entre la production des Composés Sulfurés Volatiles (CSV), le saignement au sondage et les poches parodontales profondes abritant et favorisant la croissance de ces bactéries (9). Dans une autre étude, ces mêmes auteurs (10) ont montré que la sévérité de l’halitose augmente avec la sévérité de la parodontite. Ce qui a été expliqué par le fait que l’état inflammatoire des tissus parodontaux et l’augmentation du débit du fluide gingival qui en résulte fournissent plus de méthionine par rapport aux tissus sains (10).
L’enduit lingual est également un responsable majeur de l’halitose. Il correspond à une couche tapissant la face dorsale de la langue constituée principalement de débris de cellules épithéliales desquamées, de leucocytes et de bactéries en provenance des poches parodontales (5,7) (Fig 2).
 Fig 2 : Enduit lingual (7). |
Yaegaki et Sanada en 1992 ont montré que l’enduit lingual est responsable à lui seul de 60% du taux des CSV responsables de l’halitose (10). De plus, l’enduit lingual est 4 fois plus élevé chez les patients atteints de maladies parodontales comparés aux patients sains (10).
Apatzidou et coll en 2013 considèrent l’enduit lingual comme responsable majeur de l’halitose en dépit de l’état parodontal. Les résultats microbiologiques de cette étude objectivent des taux significativement élevés de Porphyromonasgingivalis dans l’enduit lingual du groupe de patients atteints de parodontite par rapport au groupe de patients ayant une gingivite et au groupe sain (11).
DÉMARCHE THÉRAPEUTIQUE
Le traitement de l’halitose d’origine intra-orale et parodontale est étiologique, il est axé sur les bactéries causales, leurs substrats et l’expression des composés sulfurés volatiles, il combine ainsi des approches mécaniques et chimiques à savoir (2,12):
- La réduction mécanique des micro-organismes et de leurs substrats ;
- La réduction chimique de la charge bactérienne ;
- La réduction de l’expression des composés sulfurés volatiles et leur conversion en non volatiles;
- La dissimulation ou le « masquage » de l’halitose qui constitue en fait une approche palliative et non pas thérapeutique.
1- La réduction mécanique des micro-organismes et de leurs substrats :
- Le traitement de la maladie parodontale :
Le traitement étiologique, particulièrement en cas de parodontite, joue un rôle important dans le traitement de l’halitose.
Dans un essai clinique randomisé, Pham et coll en 2011 ont montré que le traitement à base de détartrage et surfaçage radiculaire associés à un enseignement rigoureux à l’hygiène bucco-dentaire joue un rôle primordial et doit figurer en premier lieu dans le traitement de l’halitose chez les patients atteints de parodontite (13).
Iatropoulos et coll en 2016 ont montré que le traitement non chirurgical des parodontites chroniques par un détartrage et un surfaçage radiculaire associés à l’hygiène de la langue s’accompagne d’une réduction significative du taux des composés sulfurés volatiles et par conséquent de l’halitose sur une durée de 6 semaines (14).
Liu et coll en 2017 ont évalué l’effet du traitement non chirurgical sur l’halitose. Ils ont trouvé, qu’avant le traitement non chirurgical, 34% des patients présentaient un score des composés sulfurés volatiles supérieur à 75 ppm. Un mois après le traitement, ce pourcentage est passé à 20% avec une différence statistiquement significative (P= 0,035) (15).
- L’hygiène de la langue :
L’importance de l’hygiène de la langue dans le traitement de l’halitose a été largement soulignée en raison de l’accumulation extensive des bactéries et de leurs dépôts sur le dos de la langue (2).
En effet, il a été démontré que le brossage des dents associé à une hygiène de la langue permet une réduction de 73% du taux des composés sulfurés volatiles ; le brossage des dents seul n’entraînant qu’une réduction de 30% de ces composés désodorants (Tonzetich et Ng 1976) (in 2).
De même, Vander Sleen et coll en 2010 ont objectivé une corrélation significative entre l’hygiène de la langue et la réduction du taux de ces composés désodorants (1).
Plusieurs moyens d’hygiène ont été proposés pour le nettoyage de la langue (Fig 3) à savoir les gratte-langues, les brosses à langue et même les brosses à dents (16,17).
Fig 3 : Différents moyens d’hygiène de la langue (7). |
Les brosses à langues sont plus efficaces dans le nettoyage de la langue car leurs poils pénètrent et assurent un balayage entre les papilles linguales et éliminent ainsi les microorganismes. Les gratte-langues, quant à eux, enlèvent uniquement la couche superficielle des dépôts bactériens et du biofilm, ce qui explique leur effet réduit et court comparé aux brosses à langues (16,17).
Cependant, un usage intensif et intempestif des gratte-langues peut causer des blessures et des dommages tissulaires (17).
Les brosses à dents sont largement utilisées pour le nettoyage de la langue. La revue systématique de Vander Sleen et coll en 2010 a montré que la brosse à dent et le gratte langue présentent une efficacité similaire en terme de réduction du taux des composés sulfurés volatiles (1). Par ailleurs,
Pedrazzi et coll en 2004 ont rapporté que le brossage de la langue avec une brosse à dent montre une efficacité inférieure par rapport au gratte-langue permettant ainsi des réductions respectivement de 45% et 75% du taux des composés sulfurés volatiles responsables de l’halitose après une semaine de nettoyage (18).
Il est donc préférable d’utiliser les gratte-langues en présence des dépôts d’enduit lingual évidents ou importants.
Quant à la méthode de nettoyage de la langue, le brossage doit se faire en toute douceur, en allant de la partie la plus postérieure et la plus haute du dos de la langue vers la pointe en antérieur sans oublier de nettoyer les bords (16,17). Dans le cas où le goût de menthe des pâtes dentifrices suscite un reflex nauséeux, il faut commencer par le brossage de la langue avant le brossage des dents (16).
2- La réduction chimique des micro-organismes et de leurs substrats:
L’approche chimique du traitement de l’halitose a pour but de réduire la charge microbienne et d’inhiber le processus de formation de l’halitose, elle fait donc appel à des agents actifs antibactériens et antioxydants utilisés principalement sous forme de bains de bouche (Fig 4) (2,12).
Fig 4 : Solutions de bains de bouche (19). |
Ces agents actifs sont principalement la chlorhexidine (CHX), le triclosan, le chlorure de cétylperidinium (CPC), les huiles essentielles, le peroxyde d’hydrogène, et le fluorure d’amine/ fluorure stanneux. Certains d’entre eux entraînent une réduction de la charge bactérienne limitée dans le temps (2,12).
La Chlorhexidine est le meilleur agent anti-plaque, c’est un antiseptique de choixtique de choix dans le traitement des gingivites. Cette molécule agit par rupture de la membrane bactérienne et augmentation de sa perméabilité à la chlorhexidine entraînant ainsi une lyse de la bactérie (2,12).
En raison de son puissant effet antibactérien et sa grande substantivité, la chlorhexidine est également un agent actif dans le traitement de l’halitose (12). En effet, la revue systématique de Blom et coll en 2012 a montré que les bains de bouche à base de chlorhexidine sont efficaces dans le traitement de l’halitose aussi bien à court terme (moins de 3 semaines) qu’à long terme (plus de 3 semaines) (20).
Le triclosan est un antiseptique présentant un large spectre antibactérien ainsi qu’une grande compatibilité avec les composés des produits d’hygiène orale. Cependant, l’effet du triclosan sur les composés sulfurés volatiles est très dépendant des agents solubilisants. Le rajout d’agents détergents, de copolymères et des huiles aromatisantes à des pâtes dentifrices à base de triclosan augmente sa rétention dans la cavité buccale permettant une réduction de 57% du taux des composés sulfurés volatiles en une semaine d’utilisation (2,12).
Les huiles essentielles en bain de bouche ont également été utilisées dans le traitement de l’halitose. Leur effet semble réduire l’halitose d’environ 25% aussi bien à court terme (3 heures) qu’après 4 jours d’utilisation (in 2).
Le fluorure d’amine et particulièrement le fluorure stanneux, est efficace dans le traitement de l’halitose (2,12).
L’étude de Dadamio et coll en 2013 a objectivé un effet à court et à long terme (7 jours) de bains de bouche à base de fluorure d’amine/fluorure stanneux sur le taux des composés sulfurés volatiles. Cet effet est d’autant plus élevé en cas d’adjonction d’agents neutralisants comme le zinc (21).
Il a été rapporté qu’un rinçage avec un bain de bouche à base de peroxyde d’hydrogène à 3% entraîne une réduction de ± 90% du taux des composés sulfurés volatiles. Cet effet persiste pendant 8 heures (Suarez et coll 2000) (in 2). Cependant, des effets secondaires tels que les ulcérations orales et l’effet carcinogénique potentiel du peroxyde d’hydrogène limitent son utilisation (in 2).
3- La conversion des composés sulfurés volatiles en non volatiles :
Cette approche fait appel aux sels métalliques qui sont des agents actifs capturant et neutralisant des composés sulfurés volatiles.
Plusieurs ions métalliques ont été proposés et utilisés tel que le zinc, le cuivre, le mercure et l’étain (stanneux) (2,12).
Le zinc reste l’ion métallique le plus utilisé aussi bien en bain de bouche, en pâte dentifrice qu’en gomme à mâcher. En effet le zinc en forme d’ion Zn++ fixe doublement les radicaux soufrés chargés négativement des composés désodorants et réduit de ce fait leur expression (2,12). Dans ce sens il a été rapporté que le rinçage avec des solutions à base de chlorure de zinc est à l’origine d’une réduction d’environ 80% du taux des composés sulfurés volatiles (Schmidt et Tarbet 1978) (in 2).
Comparé aux autres ions métalliques, le zinc est relativement non toxique, à effet non cumulatif et n’entraine pas des colorations visibles, de même, le zinc semble agir en synergie avec la Chlorhexidine tout comme le Chlorure de Cétylpéridinium (2).
L’étude de Winkel et collen 2003 a montré que la formulation de bain de bouche à base de 0,05% de Chlorhexidine, 0,05% de Chlorure de Cétylperidinium et 0,14% de Lactate de Zinc est la plus efficace en terme de réduction du taux des composés sulfurés volatiles (22) et même plus efficace qu’un bain de bouche à base de 0,2% de Chlorhexidine seule (2).
Mendes et collen 2016 ont réalisé un essai clinique randomisé afin de comparer l’efficacité de bains de bouche à base de zinc. Ils ont démontré que les rinçages avec un bain de bouche à base de 0,05% de Chlorhexidine, 0,15% de Triclosan et 0.18% de Pidolate de Zinc ou bien un bain de bouche à base de 0,05% de Chlorhexidine, 0,05% de Chlorure de Cétylperidinium et 0,14% de Lactate de Zinc sont aussi efficaces dans le traitement de l’halitose et aboutissent à des réductions des composés sulfurés volatiles similaires qui persistent pour au moins 5 heures (23).
En ce qui concerne les gommes à mâcher à base de zinc, Waler en 1997 a démontré que l’utilisation de gomme à mâcher à base de 2mg d’acétate de zinc pendant 5min entraîne une réduction d’environ 45% du taux des composés sulfurés volatiles. Cependant les résultats à long terme ne sont pas mentionnés (24).
4- La dissimulation ou le « masquage » de l’halitose :
Les agents masquant sont fréquemment utilisés pour couvrir ou masquer l’halitose en raison de leur effet instantané et leur accessibilité commerciale (2).
Ces produits en forme de bains de bouche, de gommes à mâcher, de pastilles à sucer ou encore de sprays ont un effet à court terme puisqu’ils sont à base d’agents aromatisants ou désodorants tel que la menthe et ne contiennent aucun agent antibactérien (2,12).
Une autre méthode préconisée pour masquer l’haleine est celle d’augmenter la solubilité des composés désodorants dans la salive tout en stimulant sa sécrétion. Ceci peut être accompli par une consommation suffisante de liquide ou par l’utilisation des gommes à mâcher permettant de déclencher le réflexe parodonto-parotidien (2).
CONCLUSION
L’halitose constitue un problème majeur et un phénomène complexe. Son origine est intra-orale dans la majorité des cas, les principales causes orales notées sont l’enduit lingual et les maladies parodontales.
L’halitose intra-orale est due à la présence de composés désodorants produits par la dégradation bactérienne des débris alimentaires et cellulaires contenus dans une variété de niches orales propices principalement le dorsum lingual, les poches parodontales et les espaces interproximaux.
Le traitement de l’halitose intra-orale doit être étiologique et non pas cosmétique tentant de masquer l’halitose, en effet il doit consister dans un premier temps en la réduction mécanique des bactéries et de leur substrats de toutes les niches orales et ceci par une bonne hygiène bucco-dentaire, une hygiène de la langue et une thérapeutique étiologique de la parodontite. Le traitement de l’halitose est potentialisé dans un second temps par la réduction chimique des bactéries et la transformation des composés désodorants produits en non volatiles. Ceci est assuré par l’usage de bains de bouche et de pâtes dentifrices dont les formules combinent des agents antibactériens notamment la Chlorhexidine qui reste le gold standard, et des agents neutralisants des composés désodorants à savoir le zinc.
Dans le cas où l’halitose persiste après cette approche thérapeutique, il sera judicieux de chercher une cause extra-orale.
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