M. MTALSI,  B. BOUSFIHA,  M. AFIF , S. EL ARABI.
Service de Pédodontie Prévention au CCTD
Faculté de Médecine Dentaire. Université Hassan II de Casablanca

RÉSUMÉ
La carie de la petite enfance (CPE) est une forme de carie particulièrement virulente chez le jeune enfant, elle se caractérise par des manifestations cliniques spécifiques et des conséquences lourdes locales locorégionales et générales.
Devant un tableau clinique évocateur, une démarche diagnostique doit être menée aussi bien clinique que radiographique sans oublier l’intérêt et l’importance d’un bon diagnostic étiologique.
La prise en charge ou plutôt  la stratégie thérapeutique de la carie de la petite enfance dépendra de l’âge du patient, de l’importance des lésions et de la motivation des parents. Elle peut  se faire à l’état vigil, sous prémédication sédative ou sous anesthésie générale. Elle passe par trois étapes distinctes : Information et éducation des parents des enfants, stabilisation des lésions carieuses avant de passer au traitement proprement dit de ces  lésions.

Une bonne prise en charge des enfants atteints de CPE ne peut être prétendue que  si un calendrier de suivi préalablement établi est respecté, il permettra une réévaluation du risque carieux, le contrôle des règles d’hygiène alimentaire et buccodentaire, le respect d’un protocole de fluoration et enfin l’évaluation des traitements réalisées.
Mots clés : Caries de la petite enfance, facteurs de risque, diagnostic, thérapeutiques pulpaires, matériaux de reconstitution, prothèse

INTRODUCTION
La carie de la petite enfance (CPE) est une forme particulièrement virulente de la carie dentaire. Sa progression peut être foudroyante et douloureuse : elle peut aboutir à une destruction de la dentition primaire des bébés et des enfants en âge préscolaire avec de lourdes conséquences locales et générales à court, à moyen et à long terme (1).

La prise en charge thérapeutique de la CPE  passe par trois étapes, une phase d’information- éducation, une phase de stabilisation pour prévenir la propagation des lésions avant de passer à la phase du traitement curatif.
Cependant, avant toute prise en charge, un diagnostic aussi bien clinique , radiologique qu’étiologique est une étape indispensable et constitue le seul garant pour la pérennité des résultats obtenus et la prévention de la récidive .

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
Devant un tableau clinique spécifique et évocateur de la carie de la petite enfance, notamment le bas âge du patient, la présence  des lésions carieuses évolutives, circulaires et atteignant les surfaces dentaires à faible risque carieux, le diagnostic peut être posé. (Fig.1,2,3)
L’examen radiologique permettra l’évaluation de la sévérité des atteintes carieuses notamment les atteintes pulpaires et parodontales (Fig.4).
 vue endobuccale d’un enfant de 4 ans atteint d’une CPE,  à noter l ‘atteinte carieuse  du secteur antero-superier
vue endobuccale maxillaire montrant l’atteinte carieuse profonde des 55, 54, 65 Vue endo buccale mandibulaire montrant l’atteinte carieuse profonde des 74,75,84 et 85
Bilan radiographique mettant en évidence l’atteinte pulpaire des 54,55, 65, 74,75 et 85. L’atteinte parodontale de la 84 avec résorption pathologique de la racine distale
La recherche des facteurs de risque de la CPE conduira vers un diagnostic étiologique permettant ainsi une prise en charge globale et efficace diminuant le risque de récidive (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10).
Le praticien doit  prêter une attention particulière aux facteurs de risque notamment:
• Les habitudes d’allaitement et d’alimentation :
- L’utilisation à l’heure du coucher, des biberons contenant des sucres fermentescibles  (d’origine naturelle comme le lait, les jus de fruits ou des boissons sucrées),
- L’utilisation d’une tétine trempée dans le miel ou la confiture,
- L’allaitement prolongé, à la demande, après l’éruption des premières dents, au sein ou au biberon,
- La consommation fréquente de sirop médicamenteux le soir, avant le coucher.

• Certains comportements maternels  à risque favorisant la contamination précoce de la bouche de l’enfant par les  Streptococcus Mutans  maternels comme l’acte d’embrasser l’enfant directement sur la bouche, souffler sur son repas pour le refroidir ou gouter par la même cuillère.
• Les facteurs raciaux, ethniques, socioéconomiques et le niveau d’éducation parentale qui vont influencer le niveau d’hygiène orale, les habitudes alimentaires ainsi que l’accès aux soins dentaires et médicaux.

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Le terme de stratégie thérapeutique est mieux adapté pour qualifier la prise en charge de la CPE. Cette stratégie comporte trois étapes essentielles et complémentaires l’une par rapport à l’autre et qui sont :
• Information et éducation des parents et de l’enfant,
• Stabilisation des lésions,
• Traitement proprement dit  des dents atteintes.

L’information et l’éducation :
Une fois le diagnostic étiologique est établi, il faut l’expliquer  à la famille. La coopération et la motivation de cette dernière et particulièrement celle de la maman  constitue un élément décisif pour la réussite du traitement. Le praticien doit consacrer le temps nécessaire et suffisant pour réussir cette phase avant d’entamer son plan de traitement  qui doit tenir compte du milieu et des habitudes sociales de l’enfant et de sa famille  pour éviter toutes réactions d’abandon ou de rejet. Il va comporter la modification progressive du mode d’allaitement avec l’introduction d’une alimentation solide, motivation à l’hygiène bucco-dentaire et alimentaire, la fluoration par voie topique et si besoin par voie générale en tenant compte des autres sources du fluor (Eau et alimentation) (2,11,12).

La stabilisation des lésions :
Vu l’importance et le risque de la progression rapide des lésions, la coopération souvent limitée du patient avec le recours fréquent à la sédation consciente au mélange équimolaire Oxygène  protoxyde d’azote ou à l’anesthésie générale avec des Rendez vous espacés, le passage par une phase de stabilisation des lésions s’avère incontournable. Cette phase va permettre également une diminution de la septicité de la cavité buccale et une amélioration de l’hygiène orale.

La Technique de Restauration Atraumatique (ART)  est la technique la plus adaptée à cette phase. Elle consiste à éliminer les tissus cariés à l’aide d’instruments manuels (excavateur et ciseaux à émail) suivi par une obturation à l’aide d’un matériau adhésif. Le ciment verre ionomère semble être le matériau le plus adapté vu son adhésion aux tissus dentaires avec possibilité de libération du fluor. Cette technique présente aussi l’avantage d’être simple, rapide, ne nécessitant ni anesthésie, ni  instruments rotatifs qui sont généralement les sources capitales d’anxiété du jeune enfant au cabinet dentaire. Ainsi la relation de confiance enfant-praticien peut se nouer petit à petit (13).
Par contre, en présence d’une lésion non cavitaire, une application topique du fluor avec un suivi régulier peut être suffisante.
Prise en charge d’un enfant sous sédation au mélange équimolaire protoxyde d’azote/oxygène. Prise en charge d’un enfant sous anesthésie générale
Le traitement proprement dit des lésions :
L’évaluation du niveau de coopération de l’enfant est une étape indispensable avant toute prise en charge proprement dite. Ainsi l’âge du patient, le nombre et l’étendue des lésions, la motivation parentale et les compétences du dentiste conditionneront les modalités de prise en charge soit à l’état vigil, sous sédation consciente (mélange équimolaire protoxyde d’azote/oxygène par exemple) ou sous anesthésie générale (Fig.7, 8).

Une étude comparant la qualité des restaurations des dents cariées chez les enfants atteints de CPE réalisées sous anesthésie générale ou sous sédation a conclu que les soins sous anesthésie générale étaient de meilleure qualité (14). Quant à la modification du comportement de l’enfant, l’étude de Peterz et col. a montré qu’il n’y avait aucune influence de la modalité de prise en charge sur le niveau de coopération des enfants 13 mois après l’intervention (15).
Cependant, plusieurs études dont celle d’Almeida et Col. ont montré que le risque de récidives après les soins sous anesthésie générale est important et ont insisté sur l’intérêt du renforcement des thérapies préventives après l’intervention (16).

La prise en charge du patient que ce soit à l’état vigil ou sous sédation consciente nécessite une planification des séances.
Généralement, dans le cadre de la phase de stabilisation et lors de la première séance de soins, un acte simple et rapide est réalisé pour familiariser l’enfant avec l’anesthésie, le champ opératoire et les instruments. Les autres soins sont effectués dans des séances ultérieures, en commençant par les dents les plus atteintes dans les secteurs postérieurs. Les secteurs antérieurs sont soignés en dernier sauf en cas d’urgence (nécrose avec complication parodontale) ou s’il y a une demande esthétique de la part de l’enfant ou de sa famille, la réponse à cette demande pourrait améliorer sa coopération.
La décision thérapeutique va être différente en fonction du stade de la lésion.

L’application du fluor :
Lorsque la carie est au stade initial (taches blanchâtres sur les surfaces dentaires), l’application topique du fluor s’avère nécessaire et suffisante pour stabiliser et reverser la lésion. Cette application se fait par le chirurgien dentiste à l’aide d’un pinceau et un vernis fluoré après avoir effectué un brossage prophylactique et isolé les dents à fluorer (12,19).

L’air abrasion :
C’est une technique qui consiste à nettoyer les lésions amélo-dentinaires grâce à la propulsion des particules d’alumine à forte pression, elle peut être adaptée au traitement des lésions amélo-dentinaires dans le cadre d’une CPE. Elle  permet une préparation des cavités quasiment indolore, sans vibrations, sans échauffement et parfaitement adaptée aux matériaux adhésifs. Cependant  la mise en place de la digue est indispensable afin de protéger les tissus mous et éviter la projection des particules dans le carrefour aérodigestif.

Les traitements pulpaires :
L’indication d’une thérapeutique pulpaire peut être posée  dans les cas de lésion avec atteinte pulpaire à condition d’évaluer l’état pulpaire de la dent temporaire. Les traitements pulpaires  regroupent (18, 19,20) :
    - Le coiffage pulpaire indirect dans l’optique d’obtenir d’une cicatrisation dentinaire. Cependant, il ne peut être indiqué que sur des dents avec carie profonde sans atteinte pulpaires, les dents étant en stade I ou stade II.
    - La pulpotomie : Elle reste le traitement de choix et le plus fréquemment utilisé dans les cas d’atteinte pulpaire dans le cadre d’une carie précoce de l’enfant. Ses indications peuvent être d’ordre thérapeutique (caries profondes, exposition pulpaire accidentelle), préventive (haut risque carieux) ou mécanique (recherche d’ancrage) (Fig.5, 6).
    - La pulpectomie : c’est un traitement long, rarement pratiqué sur les pluriradiculées chez les enfants en bas âge, il est indiqué en cas d’une inflammation pulpaire ou nécrose sans participation parodontale chez un enfant plutôt coopérant.
Prise en charge thérapeutique:  Restauration au composite du secteur antero-superieur;  Pulpotomie  avec coiffe pédodontique préformée sur les 54,55,75,84, 85 ; pulpotomie avec reconstitution au verre ionomère et composite sur la 65 ;Scellement des puits et fissures sur les quatre molaires permanents  montrant  le suivi du patient
Contrôle radiologique des soins effectués.
L’extraction :
Elle est inévitable devant une nécrose pulpaire avec participation parodontale, sauf dans le cas de la deuxième molaire temporaire avec absence de la dent de six ans sur l’arcade et si le patient est coopérant. Dans ce cas, un traitement à l’hydroxyde de calcium peut être tenté jusqu’à guérison parodontale ou éruption de la dent de six ans (17).

La restauration coronaire :
Le but est de reproduire l’anatomie dentaire. Plusieurs matériaux de restauration s’offrent au praticien à savoir : les ciments verre ionomères, les compomères, les composites et les amalgames. Le choix de l’un ou de l’autre dépend de la coopération du patient, de la nature de la lésion et des propriétés (21, 22, 23,25):
    - Les composites : Ce sont des matériaux esthétiques, avec des propriétés mécaniques intéressantes. Mais vu l’absence d’auto adhésion aux tissus dentaires, l’utilisation d’un agent adhésif est obligatoire. Ils présentent un coefficient de dilatation thermique très augmenté, une rétraction de polymérisation et enfin aucune action cariostatique .leur utilisation est indiqué au niveau des dents antérieures et des lésions carieuses postérieures. La mise en place des composites est plus longue  que les CVI et exige une meilleure coopération de l’enfant.
    - Les ciments  verres ionomère(CIV) : les verres ionomère conventionnels présentent les avantages de possibilité de libération du fluor (avec par conséquent un effet cariostatique et bactériostatique), une auto adhésion aux tissus dentaires et enfin un coefficient de dilatation thermique proche de celui de la dentine. Cependant, ils possèdent des propriétés mécaniques faibles, une grande sensibilité à l’humidité, un temps de prise long et une manipulation difficile. Tout ceci limite leur utilisation au niveau des petites cavités non exposées aux charges occlusales. Les autres générations des CIV peuvent palier  à certains inconvénients des CIV conventionnelles tels que les CVI Hybrides ou condensables.
     - Les compomères : ce sont des composites modifiés par l’adjonction des verres ionomères. Ils présentent des propriétés mécaniques et esthétiques inférieures à celle du composite, mais supérieures à celle des verre ionomères. Ils sont pratiques en pédodontie vu la simplicité d’utilisation avec la possibilité de relargage de fluor.
    - L’amalgame  d’argent : Il est peu onéreux, durable, simple, rapide avec des propriétés mécaniques élevées. Alors qu’il  est inesthétique, ne présente aucune adhésion aux tissus dentaires, corrodable  et  conducteur thermique et électrique. Il est utilisé au niveau des dents postérieures. Actuellement, ce matériau est largement contesté à cause de sa toxicité.
    - La coiffe pédodontique préformée : Lors de la perte importante de substance au niveau des dents postérieures, la coiffe pédodontique préformée trouve parfaitement son indication (25) (Fig.5, 6).

Une étude a comparé quatre moyens de restauration coronaire chez des enfants âgés de 1,8 à 5,9 ans pris en charge sous anesthésie générale : l’amalgame d’argent, les composites, les compomères et les couronnes préformées, elle  a conclu que tous ces moyens ont été jugés efficaces avec des taux de  réussite variables : 57,1% pour l’amalgame d’argent, 73,4% pour les composites, 85,2% pour les compomères et 92,8% pour les couronnes préformées. La même étude a insisté également sur l’intérêt de l‘instauration d’approches préventives plus poussées à fin de minimiser le risque de récidive de carie qui constitue la principale cause d’échec de ces moyens de restaurations coronaires (26).

La prothèse pédodontique :
Dans le cas  de la carie de la petite enfance, le praticien est souvent confronté à des édentations importantes, qui pour plusieurs auteurs  orientent vers le choix d’une prothèse amovible comme moyen de réhabilitation orale (25).

Les tableaux 1,2 et 3 récapitulent les étapes de prise en charge et les  indications thérapeutiques en fonction des différentes situations cliniques.
 
Facteurs influençant la décision thérapeutique
Tableau 1 : Facteurs influençant la décision thérapeutique (27).
 
   Coopérant
 suivi +++
 Anxieux
 Consentant
 Suivi
 Non coopérant
 Suivi
 LESION INITIALE  Vernis fluoré  Vernis fluoré  Sédation
- Traitement de la maladie
   carieuse : curetage des
   lésions

+ Obturations primaires
   (VIMR)
+ Vernis fluoré
+ Réévaluation à 3  mois + Obturations permanentes
 CARIE AMELAIRE  Vernis fluoré
 Composite fluide
 Vernis fluoré
 Composite fluide
 CARIE AMELO-DENTINAIRE  Composite  en antérieur

 Composite ou
 amalgame en postérieur
 Sédation
 Composite en antérieur

 Composite ou
 amalgame en postérieur
 CARIE DENTINAIRE
 PROFONDE
 Composite ou
 amalgame en postérieur
 Compomère ou pulpotomie
 préventive si risque
 carieux élevé
 Sédation
 Obturations permanentes :
 - Composite en antérieur
 - Amalgame postérieur
 - Coiffe préformée si lésions
   si importantes
 - Pulpotomie préventive
Si sédation
Obturations primaires
(VIMR)
+ Fluoration
+ Réévaluation

 Si anesthésie générale
 Obturations permanentes.
 - Composite en antérieur
 - Amalgame en postérieur
 - Coiffe préformée si
  lésions importantes
Tableau 2 : Propositions thérapeutiques en fonction des principales situations cliniques en odontologie pédiatrique.
 
   Coopération
 suivi +++
 Anxieux
 Consentant
 Suivi

 Non
 coopérant
 Suivi

 Atteinte pulpaire
 sur dent vitale
 (Absence de pathologie
 pulpaire)
 Stade I : Coiffage indirect
 Pulpotomie à l’hydroxyde
 de calcium
 Stade II :
 Pulpotomie IRM, MTA, biodentine
 Sédation
 • Pulpotomie à l’hydroxyde
 de calcium

 • Pulpotomie

 Sédation
 ou
 anesthésie
 générale
 Pulpotomie à
 l’hydroxyde
 de calcium
 Pulpotomie

 Nécrose pulpaire
sans participation
parodontale
 Pulpectopmie  Sédation
 • Pulpectomie
 ou extraction 
 Sédation
 Extraction
 Nécrose pulpaire
 avec participation
 parodontale
 • Pulpectomie avec obturation
 à  l’hydroxyde de calcium
 sur les deuxièmes molaires
 temporaires si la dent
 de six ans n’a pas fait son éruption
 • Extraction
 Sédation
 Extraction
 Sédation
 Extraction
Tableau 3: Propositions thérapeutiques en fonction des principales situations cliniques en odontologie pédiatrique
 
Suivi :
Après avoir terminé l’ensemble des soins programmés, un calendrier de suivi doit être établi et communiqué aux parents .Ce suivi est indispensable car il permet :
- La réévaluation du risque carieux,
- Le contrôle des règles d’hygiène alimentaire et buccodentaire,
- L'évaluation des traitements réalisés,
- L'établissement du protocole de fluoration.

CONCLUSION  
La carie de la petite enfance est un réel problème de santé publique, elle est  lourde par ses manifestations cliniques et ses conséquences. La prise en charge est difficile, pouvant faire appel à des modalités spécifiques (la sédation consciente ou l’anesthésie générale) et des thérapeutiques complexes (Traitements pulpaires, réhabilitations prothétiques).

Avant toute action thérapeutique proprement dite, une correction des habitudes  alimentaires ainsi qu’une bonne motivation à l’hygiène bucco-dentaire doivent être entreprises et elles constituent les seules garants afin d’éviter toute récidive.  
Actuellement, c’est sur la prévention qu’il convient d’insister, car aujourd’hui, il est inconcevable de voir des enfants avec des poly caries. Nous devons revoir et intensifier les mesures de prévention primaire, mieux connaître le syndrome pour mieux le combattre et faire participer les différents acteurs de la prévention : médias, professions paramédicales, les pharmaciens et les pédiatres.

BIBLIOGRAPHIE
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