S. ADNANE, S. HAITAMI, I. BENYAHYA
Service d'Odontologie Chirurgicale
Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca – Maroc
Université Hassan II
RÉSUMÉ
Le diabète est une maladie chronique qui apparaît lorsque le pancréas ne produit pas suffisamment d’insuline ou que l’organisme n’utilise pas correctement l’insuline qu’il produit.
Il concerne environ 422 millions de personnes à travers le monde selon l’OMS.
Au Maroc, plus de 2 millions de personnes âgées de plus de 18 ans sont diabétiques dont 50% méconnaissent leur maladie.
Le diabète mal équilibré est considéré comme un facteur de risque important de complications macro et microangiopathiques et prédispose le sujet diabétique à la survenue d’infections surtout bactériennes.
Ces infections sont souvent elles-mêmes une source de déséquilibre du diabète.
La cavité buccale n’est pas épargnée, elle peut être le siège d’importantes complications infectieuses compte tenu de l’étroite relation entre l’équilibre glycémique et l’état bucco-dentaire.
L’objectif de notre travail est de mieux appréhender la physiopathologie de l’infection chez le sujet diabétique mal équilibré pour une meilleure prise en charge de cette catégorie de patients fréquemment rencontrés en pratique quotidienne.
Mots clés : diabète, infection, physiopathologie, cavité buccale.
INTRODUCTION
Le diabète est une maladie métabolique caractérisée par une hyperglycémie chronique liée à une déficience soit de la sécrétion de l’insuline, soit de l’action de l’insuline, soit les deux (1).
Le diagnostic est posé lorsque : la glycémie, à n'importe quel moment de la journée, est supérieure à 2 g/l en présence de symptômes ou quand la glycémie à jeun est supérieure ou égale à 1,26 g/l, contrôlée à deux reprises en l'absence de symptômes (2).
Selon l’OMS, il s’agit d’une affection extrêmement fréquente puisqu’elle touche environ 422 millions d’individus à travers le monde, et sa prévalence est en augmentation constante. La prévalence du diabète a augmenté plus rapidement dans les pays à revenu faible ou intermédiaire que dans les pays à revenu élevé (1).
Au Maroc, plus de 2 millions de personnes âgées de plus de 18 ans sont diabétiques dont 50% méconnaissent leur maladie et le nombre d’enfants diabétiques est estimé à plus de 15 000 (3).
Selon l’étiologie et le mécanisme physiopathologique ; on distingue essentiellement 3 types de diabète :
- Le diabète de type 1 (insulinodépendant) : touche plus fréquemment le sujet jeune moins de 30 ans et causé par la destruction des cellules bêta du pancréas entrainant une incapacité à sécréter de l’insuline.
- Le diabète de type 2 (non insulinodépendant) : survient fréquemment chez les adultes, mais peut s’installer dès l’adolescence. Cette forme est due à une résistance à l’action de l’insuline et une carence relative de sécrétion d’insuline.
- Le diabète gestationnel : apparait lors de la grossesse, il est généralement asymptomatique d’où l’intérêt du dépistage chez la femme enceinte.
L’hyperglycémie chronique qui caractérise le diabète est responsable de redoutables complications macro et micro-angiopathiques.
Ces complications peuvent être à l’origine d’accidents cardiaques, vasculaires cérébraux, d’insuffisance rénale, de l’altération des micro-capillaires de la rétine qui peut conduire à la cécité ou encore d’un important risque infectieux parfois difficile à traiter chez le patient diabétique (4).
En Odontologie, le chirurgien dentiste est souvent amené à prendre en charge des patients diabétiques.
Les données de la littérature de plus en plus nombreuses établissent un lien très étroit entre le risque d'infection et la présence d'un diabète non équilibré.
L’objectif de cet article est de mieux cerner la physiopathologie de l’infection chez le sujet diabétique à travers une analyse de la littérature récente.
Nous discuterons essentiellement les mécanismes moléculaires et cellulaires potentiellement responsables de cette susceptibilité.
INFECTION ET DIABETE
La susceptibilité du patient diabétique aux infections est un thème qui a suscité pendant de longues années de nombreuses controverses.
Néanmoins, de nombreux travaux réalisés confirment la sensibilité majorée du sujet diabétique au risque infectieux.
Dans une étude cohorte réalisée par Carey en 2018, ayant inclus 100 000 sujets porteurs d’un diabète de type 1 ou de type 2 et plus de 200 000 sujets non diabétiques, il a été démontré que les patients diabétiques présentaient des taux nettement plus élevés d’infection notamment les infections osseuses, articulaires, les sepsis, les cellulites et les pneumonies (5).
Le risque d’infection était nettement plus marqué chez les diabétiques insulinodépendants que chez les diabétiques non insulino-dépendants.
Une autre étude rétrospective réalisée en 2008 par Radi et coll qui a concerné 150 patients diabétiques admis au service d’endocrinologie du CHU Ibn Rochd de Casablanca a conclu que le diabète mal équilibré est un terrain d’immunodépression qui favorise l’infection dans toutes ses localisations (6).
Cette dernière a été retrouvée chez 75 % des patients.
Elle a également révélé que l’infection engendrée pourrait être le principal facteur de décompensation.
Une étude réalisée au Canada par Shah et coll en 2003 a analysé rétrospectivement le taux d'infection et / ou de décès chez les patients diabétiques et les témoins de même âge, totalisant plus de 500 000 cas par groupe, sur deux périodes différentes.
Ces données ont démontré un taux d'infection significativement plus élevé chez les personnes atteintes de diabète ; les taux les plus élevés ont été relevés pour les infections bactériennes telles que l'ostéomyélite, la pyélonéphrite et la cystite, la pneumonie, la cellulite, la septicémie ou la péritonite (7).
Une autre étude de ce type a été réalisée aux Pays-Bas et a évalué de manière prospective l'incidence de certaines infections chez des patients atteints de diabète de type I ou de type II par rapport aux patients souffrant d'hypertension. Les auteurs ont conclu que le diabète augmentait la sensibilité aux infections des voies respiratoires inférieures, aux infections des voies urinaires et aux infections bactériennes de la peau et des muqueuses (8).
PHYSIOPATHOLOGIE
La susceptibilité accrue à l’infection des patients diabétiques mal équilibrés est connue de longue date des diabétologues et des chirurgiens. Ce sujet a fait l’objet de multiples études cliniques et d’investigations de laboratoire depuis plusieurs décennies. Les mécanismes incriminés pour expliquer l’incidence accrue d’infections chez le patient diabétique sont multiples.
L’infection peut être d’origine bactérienne, virale ou fongique.
A- Infection bactérienne et diabète :
La susceptibilité des patients diabétiques en déséquilibre glycémique de développer les infections est due à une altération de la fonction immunitaire.
• L’altération de l’immunité cellulaire naturelle :
Parmi les mécanismes les mieux étayés, on retiendra notamment des altérations fonctionnelles des neutrophiles et des monocytes, dont le chimiotactisme, la phagocytose, les propriétés d’adhérence, d’apoptose et la capacité de présentation des antigènes sont altérés.
Afin de comprendre la réponse antibactérienne potentiellement modifiée chez les patients diabétiques, de nombreux groupes ont étudié le modèle de réponse cellulaire des cellules immunitaires innées en utilisant soit des cellules provenant de patients diabétiques non équilibrés, soit en complétant les cellules avec du glucose et / ou de l'insuline pour imiter l'hyperglycémie et/ou l’état hyperinsulinémique caractéristique de ces patients.
Ces études ont démontré que la chimiotaxie des neutrophiles était altérée en présence de diabète. De plus, il existe des preuves que les activités antibactériennes des neutrophiles sont altérées chez les patients diabétiques, comme l'illustrent la diminution des activités bactéricides après stimulation ainsi que la réduction de la phagocytose bactérienne et des mécanismes de destruction.
Il est à noter que la phagocytose s’accompagne d’une intense consommation d’énergie assurée par la voie des pentoses, elle a recours au potentiel d’oxydo-réduction directement sous la dépendance du NADH- NADPH (nicoti- namide adénine dinucléotide phosphate) (9).
Or, il existe une altération des potentiels d’oxydo-réduction lors de l’hyperglycémie, ainsi qu’une altération des potentiels énergétiques.
Ceci a été expliqué en partie par une nette diminution de l’acide ascorbique intra-leucocytaire qui joue un rôle primordial dans les fonctions bactéricides et dans les réactions d’oxydoréduction et qui évolue de manière inversement proportionnelle au niveau glycémique : plus la glycémie est élevée, plus la concentration en acide ascorbique diminue (10).
Chang et Shaio et coll ont étendu les conclusions faites sur les neutrophiles aux monocytes de patients atteints de diabète de type I et ont démontré que l’activité des monocytes de patients atteints d'une maladie mal contrôlée avec des taux de glucose à jeun supérieurs à 11 mmol/l était gravement altérée par rapport aux patients atteints de maladie bien contrôlée et de personnes en bonne santé.
Ces données ont non seulement étendu les connaissances sur les altérations fonctionnelles des monocytes, mais ont également montré que les niveaux de glucose avaient un impact direct sur le modèle de réponse cellulaire (11).
Par ailleurs, un travail de Nassim Mohamedi et Frédéric Batteux publié en 2020 a révélé que l’augmentation du taux de glucose dans le sang est à l’origine du phénomène de glycosylation : c’est une réaction enzymatique qui consiste à lier un glucide aux chaines peptidiques, aux protéines circulantes et structurelles ou aux lipoprotéines, ce qui altère leurs structures et leurs fonctions et peut mener à un retard de cicatrisation de la plaie chirurgicale. Ils ont également constaté que la micro-angiopathie liée à l’hyperglycémie peut favoriser une ischémie tissulaire.
Les auteurs ont conclu que ces deux éléments peuvent favoriser une infection locale (12).
Il est à noter toutefois qu’un bon contrôle glycémique constitue un moyen de réduire le risque d'infection.
De nombreuses études ont rapporté des données tout à fait en accord avec cette notion.
Il a pu être démontré une relation inverse entre le taux d'hémoglobine glycosylée et l'activité bactéricide des polynucléaires neutrophiles de patients diabétiques. Ces altérations fonctionnelles sont réversibles avec un contrôle optimal de la glycémie, mais sans correction totale des fonctions (13).
• Immunité humorale :
La fonction de l'immunité humorale chez les patients diabétiques semble être adéquate.
La réponse aux vaccinations ainsi que les taux d’immunoglobulines sont comparables à ceux de la population témoin.
Cependant, la réaction à certains stimuli dont la phytohémagglutinine qui est une substance de nature muco-protéique impliquée dans la multiplication d’une variété de globules blancs ainsi que la réaction à des microorganismes souvent impliqués dans l'infection du diabétique semblent altérées (14).
B-Infection fongique et diabète :
Le diabète mal équilibré est un terrain d’immunodépression qui favorise l’infection fongique.
Les pieds représentent la principale localisation de ce type d’infection viennent ensuite les candidoses cutanéo-muqueuses.
Une étude de Y. Peleg a révélé une augmentation de la virulence microbienne, en présence d'une hyperglycémie par expression d’une protéine permettant l'adhésion plus avide à la surface des cellules épithéliales, s’ajoute à cela d’autres facteurs comme la microangiopathie, le métabolisme du collagène anormal, la concentration élevée du glucose salivaire et le faible pH de la salive qui peuvent rendre les sujets diabétiques plus sensibles aux candidoses (15).
C-Infection virale et diabète :
Une étude de cohorte réalisée en 2014 par Lau et coll chez des patients diabétiques de moins de 65 ans met en évidence une augmentation significative d'hospitalisation attribuable à la grippe par rapport à des patients non diabétiques.
De ce fait, le diabète a été incriminé comme un facteur de risque d’infection sévère par le virus de la grippe (16).
Une autre étude réalisée par Allison Med et coll a révélé que l’infection VHC s’accompagne d’une augmentation de la prévalence du diabète sucré.
En effet, une prévalence du diabète sucré de l’ordre de 10% à 30% a été observée chez les patients porteurs chroniques de l’infection VHC, et dont le niveau d’atteinte hépatique est variable (17).
INFLUENCE DU DIABETE SUR LA SPHERE BUCCALE
Le diabète est une affection qui a un retentissement multiviscéral. La cavité buccale n'est pas épargnée, mais cet aspect est souvent négligé, voire ignoré.
De nombreuses études ont révélé l’existence d’une interaction entre la santé buccale et l’équilibre glycémique. En effet, une relation bidirectionnelle a été décrite notamment entre la maladie parodontale et le diabète.
La compréhension de cette relation à double-sens est fondamentale.
Plusieurs études ont révélé que le diabète est susceptible de potentialiser les effets de la flore bactérienne pathogène, et donc de modifier le tableau clinique d’une gingivite ou parodontite.
Ceci est dû à plusieurs facteurs (18) :
• L’altération de la réponse de l’hôte,
• L’altération du métabolisme du collagène : par un effet de glycosylation décrit précédemment, ces produits glycosylés ont la capacité de créer des complexes capables de réduire la solubilité de protéines comme le collagène qui constitue 90% de la matrice osseuse du parodonte. De ce fait, ils induisent une réponse inflammatoire contribuant à une destruction systémique du tissu conjonctif ce qui favorise l’évolution des parodontites,
• L’altération de la flore sous-gingivale : L’hyperglycémie se reflète dans les fluides buccaux comme la salive et le fluide gingival. Cette augmentation du glucose favorise la croissance des bactéries de la plaque dentaire supra et sous-gingivale ainsi que l’inflammation,
• L’altération vasculaire à l’origine d’une réduction du flux sanguin due à la microangiopathie, il en résulte une diminution du débit d’oxygène, de l’élimination des déchets métaboliques ou encore de la diffusion des cellules du système immunitaire, ce qui favorise la sévérité des parodontopathies,
Par ailleurs, la xérostomie, très fréquente chez les diabétiques, s'accompagne d'une augmentation du glucose salivaire et d'une baisse de pH salivaire. Ceci conduit à une prolifération de la plaque dentaire et par conséquent une augmentation du risque carieux, de candidoses et d’infections buccales (18).
D’autre part, des études ont démontré que les maladies parodontales sont susceptibles d’agir sur la survenue du diabète, sur ses complications et sur l’équilibre glycémique.
La prévalence de l’hyperglycémie chez les patients atteints de pathologies parodontales est significativement supérieure à ce qu’elle est chez les sujets indemnes de lésions parodontales.
Ceci est dû au fait que les médiateurs de l’inflammation, libérés dans le sang, augmentent l’insulino-résistance et perturbent le contrôle de la glycémie en empêchant l’action de l’insuline sur la graisse et les cellules musculaires.
En revanche, la réduction de l’inflammation parodontale suite au traitement parodontal semble contribuer à diminuer le taux sanguin de médiateurs de l’inflammation, permettant une diminution de la résistance à l’insuline et un meilleur contrôle glycémique chez les patients diabétiques (19).
CONCLUSION
Le diabète apparaît comme un élément prédisposant pour la survenue des infections surtout bactériennes. Les mécanismes sont plus ou moins élucidés par influence de l’hyperglycémie sur I ‘immunité à médiation cellulaire (polynucléaire-macrophage).
Par ailleurs, il est important de rappeler qu’il existe des liens très étroits entre la cavité buccale et l’équilibre du diabète.
D’où l’intérêt d’éduquer les patients quant à l’importance de l’équilibre glycémique, et la nécessité de maintenir une bonne hygiène bucco- dentaire.
BIBLIOGRAPHIE
1- OMS. http://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/diabetes
2- ADF. Risques médicaux. Guide de prise en charge par le chirurgien-dentiste 2013.
3- Gharbi MB, et coll. Chronic kidney disease, hypertension, diabetes, and obesity in the adult population of Morocco: how to avoid “over”- and “under”-diagnosis of CKD. Kidney International 2016.
4- Diabetes Mellitus and Oral Health: An Interprofessional Approach, First Edition. Edited by Ira B. Lamster.© 2014 John Wiley & Sons.
5- Carey IM, Critchley JA, DeWilde S, et al. Risk of infection in type 1 and type 2 diabetes compared with the general population: a matched cohort study. Diabetes Care 2018;41:513–21.
6- L.Radi,H.Boutaleb,A.Daoudi,A.Chadli,H Elghomari, A.Farouqi. Diabetes Metab 2008,34,A40.
7- Shah BR, Hux JE: Quantifying the risk of in- fectious diseases for people with diabetes. Diabetes Care 2003;26:510–513.
8- Muller LM, Gorter KJ, Hak E, Goudzwaard WL, Schellevis FG, Hoepelman AI, Rutten GE: Increased risk of common infections in patients with type 1 and type 2 diabetes mel- litus. Clin Infect Dis 2005;41:281–288.
9- M. MOUTSCHEN Anomalies des cellules de l’immunité naturelle et risque infectieux chez le patient diabétique.Revue Med Liège 2005 ; 60 :5-6 : 541-544
10- H Gin Infection et diabète Rev Med lnterne 1993 ; 14 : 32-38.
11- Chang F-Y, Shaio M-F: Respiratory burst activity of monocytes from patients with non- insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 1995;29:121–127.
12- Nassim Mohamedi 1, Frédéric Batteux 2, Etienne Larger Le diabète altère-t –il vraiment les défenses immunitaires ? Polynucléaires neutrophiles et diabète. Médecine des maladies métaboliques.Tome 14.n81 Fév 2020
13- Hine JL, de Lusignan S, Burleigh D, et al. Association between glycaemic control and common infections in people with Type 2 dia-betes: a cohort study. Diabet Med 2017;34:551–7.
14- Deresinski S. Infections in the diabetic patient : Strategies for the clinician. Infectious Disease Reports 1995
15- Anton Y.Peleg, Thilak Weerarathna, Common infections in diabetes : pathogenesis, management and relationship to glycemic control. Diabetes/Metabolism Research and Reviews Volume 23, Issue 1
16- Lau D, Eurich DT, Majumdar SR, et al. Work- ing-age adults with diabetes experience greater susceptibility to seasonal influenza: a population-based cohort study. Diabetologia 2014;57:690–8.
17- Allison MED, Wreghitt T, Palmer CR, Alexander GJ. Evidence for a link between hepa-titis C virus infection and diabetes mellitus in a cirrhotic population. J Hepatol 1994;21:1135-9.
18- M.Ternois, La bouche :un mirroir du diabète . La presse médicale Volume 46, Issue 9, September 2017, Pages 822-830 .
19- Dagorne C, RangéH. Diabetes and periodontal diseases. EDP Sciences. MARS 2014;AOS 267.
