LES PIEGES ET LES LIMITES DE LA RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE

Dossiers du mois

Lundi, 15 Mai 2000 11:15

Dr. F. Bourzgui, Dr. Z. Bentahar, Dr. L. Ousehal
Pr. M. Baite, Pr. F. El Quars
Service d’orthopédie dento-faciale
Centre de consultations et de traitements dentaires
CH Ibn Rochd de Casablanca

RESUME
La radiographie panoramique, examen de première intention, souvent nécessaire, est un véritable examen de débrouillage de la région dento-maxillaire. Cet examen relativement simple, peu irradiant, permet une mise à plat des structures courbes dento-maxillaires. Mais ses limites inhérentes à la technique, aux variations anatomiques et à l’image produite nécessitent une bonne interprétation et une lecture attentive et parfois, d’autres formes d’examens radiologiques.
Mots clés : radiographie à fente, système panoramique, zonographie courbe, limites radio anatomiques.

La radiographie panoramique tient une place prépondérante dans l'investigation radiologique des maxillaires et des arcades dentaires. Le terme de cliché panoramique s'applique à une vue complète et développée des mâchoires. En effet, cette technique radiologique se propose d'obtenir sur un seul film, une image globale de l'ensemble des arcades dentaires.
Epousant la convexité des maxillaires, elle réalise un véritable déroulé d'une articulation temporo-mandibulaire à l'autre. C'est un examen de première intention souvent nécessaire, parfois suffisant.
Le bon usage de cet examen nécessite une bonne connaissance de l'anatomie du massif facial, de l'anatomie radiologique et du principe de la radiographie panoramique afin d'éviter les pièges inhérents à la technique ou à l'anatomie et pour ne pas transgresser ses limites. Nous précisons que la radiographie panoramique numérique ne sera pas traitée, nous nous limiterons à la radiographie classique.

PRINCIPE DE LA RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE
La radiographie panoramique se propose d'obtenir sur le même film une image panoramique de l'ensemble des arcades dentaires. Elle associe deux principes :
- La radiographie à fente avec un faisceau de rayons X bien collimaté et en chaque point perpendiculaire à la tangente de la portion d'ellipse maxillo-mandibulaire considérée.
- La tomographie courbe c'est à dire une tomographie à coupe épaisse qui résulte des mouvements simultanés et homothétiques du film radiographique et de la source de rayons X, Iors de la rotation.
Ce dernier principe est l'application directe des travaux simultanés de Bocage en France et Vallebona en Italie (1922), inventeurs de la tomographie.
Le génie de Paatero (1901-1963) est d'avoir réalisé un appareil qui s'inspire des deux principes et qui s'applique aux surfaces courbes.
Dès 1951 cet appareillage a connu une évolution qui a permis d'avoir des images radiographiques de plus en plus améliorées en définition et en contraste. Successivement on a vu apparaître des appareils à :
- deux centres de rotation (Panorex)
- trois centres de rotation
(Orthopan-tomographe)
- déplacement continu (Panelipse).

Fig 1 : Radiographie panoramique correctement prise avec un plan palatin horizontal.

Fig 2 : épaisseur de coupe prédéterminée par le fabricant au niveau mandibulaire.

LES PIEGES DE LA RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE
La connaissance des critères de réussite d'une radiographie panoramique permet au clinicien d'éviter certains pièges. Ces critères sont : un plan palatin rigoureusement horizontal, une flexion ou une extension très minime de la tête du sujet radiographié peut rendre l'image inexploitable, de même une rotation de la tête provoque des distorsions entre le côté droit et gauche (fig 1).

Pièges inhérents à la technique :
La technique de réalisation des radiographies panoramiques dépend de l'appareil utilisé. En effet, le plan de coupe est prédéterminé par le fabricant, il est de 12 à l4mm au niveau postérieur et de 6 à 7mm au niveau antérieur (fig 2). Les structures situées en arrière du plan de coupe sont floues et agrandies et celles situées en avant du plan de coupe sont floues et rétrécies. Les dents ectopiques peuvent disparaître du cliché ou être difficilement lisibles si elles sont en dehors du plan de coupe (fig 3).
Les artefacts sont aussi source de pièges
(fig 4), la règle d'or est de demander d'autres examens en cas de doute. Il est à rappeler que le flou cinétique peut-être cause d’erreur d’interprétation (fig 5).

Fig 3 : Radiographie panoramique : la 44 en position ectopique, elle n’apparaît pas sur le cliché panoramique ( situation en dehors du plan de coupe

Fig 3 : la 44 en position ectopique, elle n’apparaît pas sur le cliché panoramique ( situation en dehors du plan de coupe

Fig 4 : artéfacts causés par une boucle d’oreille..

Fig 5 : flou cinétique : nécessité absolue d’une confrontation à la réalité clinique (déformation de la 46). Pièges liés à l'anatomie :
Ils sont nombreux et dépendent des variantes anatomiques individuelles par rapport à la normale. Nous ne ferons que citer les plus fréquents, tels la superposition du trou mentonnier avec les apex des prémolaires mandibulaires pouvant simuler une lésion apicale, la radio-clarté de l'espace entre le dos de la langue et le voile du palais mou, simulant un trait de fracture (fig 6) (surtout dans le cas d'un polytraumatisé), hyperclarté de la branche horizontale de la mandibule dans la région prégoniaque par amincissement osseux anatomique en regard de la loge mandibulaire
(fig 7), hyperclarté de la fossette latérale maxillaire ainsi que la superposition de certain prolongement du sinus maxillaire (récessus antérieur) sur les apex des dents.

$Fig 6 : projection de l’image du dos de la langue et du voile du palais pouvant simuler un trait de fracture de l’angle mandibulaire.$

Fig 6 : projection de l’image du dos de la langue et du voile du palais pouvant simuler un trait de fracture de l’angle mandibulaire.

LES LIMITES DE LA RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE
Visualisation des incisives :
La fine épaisseur de coupe dans la région antérieure par rapport à la région postérieure fait que la difficulté de positionnement est surtout liée à la situation des incisives dans le plan de coupe (fig 8).

Visualisation des articulations temporo-mandibulaires (ATM) :
La radiographie panoramique ne permet pas une bonne étude morphologique des ATM du fait que les articulations sont partiellement en dehors du plan de coupe et de l’obliquité des rayonnements à ce niveau, toutefois elle permet de comparer l'ATM droite et gauche en statique et en cinétique.

Diagnostic en parodontologie :
Sur une radiographie panoramique on peut observer les alvéolyses verticales ou horizontales et apprécier le degré de destruction des septas (fig 9) ; mais cet examen ne peut prétendre remplacer un bilan rétroalvéolaire long cône.

En implantologie :
Selon la nature des appareils radiographiques, on a un agrandissement variable et non homogène dans le plan horizontal et vertical. De ce fait, on ne peut pas faire des mensurations ou des conversions mais la radiographie panoramique reste un préalable à la tomodensitométrie qui permet de faire des mensurations directes (Dentascan).

En orthopédie dento-faciale :
La radiographie panoramique permet de prévoir une dysharmonie dento-maxillaire (fig 10) mais en se gardant de l'affirmer. La localisation des dents incluses, surnuméraires et odontomes nécessite souvent d'autres clichés complémentaires.

CONCLUSION
La radiographie panoramique fait partie intégrante de l'arsenal diagnostic et constitue un maillon essentiel voire indispensable dans la chaîne des moyens d'explorations et de diagnostic du système dento-maxillaire. De part ses limites inhérentes à la technique, elle nécessite souvent d'autres examens; de la simple radiographie rétro-alvéolaire ou mordu occlusal aux procédés les plus sophistiqués tels la tomodensitométrie ou l'imagerie par résonance magnétique.

BIBLIOGRAPHIE
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2ème édition. Paris Masson 1982.
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Paris Masson. 1997.
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Nobel biocare 1996.