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L’ENREGISTREMENT PHYSIOLOGIQUE DU PLAN D’OCCLUSION EN PROTHESE ADJOINTE TOTALE : A PROPOS DE LA TECHNIQUE DE PATERSON
Dossiers du mois
Jeudi, 12 Janvier 2012 12:36

 

G. JANATI*, K. KAOUN*, A. ANDOH**
* Service de prothèse adjointe. ** Service de prothèse conjointe
Faculté de médecine dentaire de Casablanca


RESUME
La détermination du plan d’occlusion «PO», étape essentielle de la réhabilitation occlusale, conditionne la réussite du traitement prothétique de l’édenté total. En réalité, ce n’est pas une surface plane, c’est une série de courbes occlusales; et face à la diversité des méthodes de détermination, le praticien se trouve devant une question cruciale : quelle technique choisir, anatomique, mécanique ou physiologique ?
La technique de PATERSON revêt un intérêt clinique considérable. Elle permet l’enregistrement physiologique du plan d’occlusion, aboutissant à une « Courbe Individuelle d’Occlusion » en accord avec la physiologie neuro-musculo-articulaire.
Ce travail se propose de décrire la technique de PATERSON ainsi que les modifications qui lui ont été apportées par d’autres auteurs.
Mots clé : Prothèse adjointe totale, plan d’occlusion, détermination physiologique, technique de PATERSON, équilibre prothétique, cinématique mandibulaire

INTRODUCTION
Le plan d’occlusion «PO» est la surface idéale selon laquelle les faces occlusales des dents doivent se rencontrer. La détermination de son orientation et de sa situation est une étape essentielle à la réussite de toute thérapeutique prothétique, car elle permet (1) :
- le rétablissement de l’esthétique;
- la restauration des différentes fonctions en harmonie avec la neuro-musculature : phonation, déglutition et mastication;
- le respect de l’intégrité des surfaces ostéo-muqueuses;
- la stabilité de la prothèse adjointe totale par une occlusion généralement équilibrée et une répartition uniforme des forces masticatoires.

En réalité, le plan d’occlusion n’est pas une surface plane. Il est composé d’une série de courbes, on parle en prothèse adjointe totale (PAT) de « courbes de compensation ». On distingue une courbe antérieure frontale; et deux courbes postérieures, la courbe de SPEE dans le plan sagittal et la courbe de WILSON ou de MONSON dans le plan frontal.
Plusieurs écoles, plusieurs auteurs, ont proposé des méthodes destinées à la détermination du plan d’occlusion chez l’édenté total. Elles sont basées sur différentes conceptions, anatomique, mécanique ou physiologique.
Contrairement à la technique classique anatomique se référant au plan de Camper, la technique de PATERSON, décrite en 1923 dans un article du «DENTAL COSMOS» (2), a pour ambition de confier au patient l’orientation physiologique du plan d’occlusion. Cette technique est intéressante dans ce qu’elle a de fonctionnel et d’original.
Ce travail se propose de décrire la technique de PATERSON ainsi que les modifications qui lui ont été apportées par d’autres auteurs.

PRINCIPE
C’est un enregistrement intrabuccal de la courbe d’occlusion individuelle. C’est le résultat d’un meulage automatique de bourrelets malléables, par des mouvements mandibulaires de propulsion et de latéralités. Cet enregistrement représente par conséquent une véritable expression de la biodynamique de l’appareil manducateur. Par ailleurs, il sert au montage des dents prothétiques et permet de répartir uniformément les pressions sur
les surfaces occlusales antagonistes (2,3,4).

OBJECTIFS
Ils sont multiples (2,3,4):
- enregistrer « la courbe d’occlusion individuelle », tant dans le plan frontal que sagittal, en accord avec la physiologie neuro-musculo-articulaire;
- enregistrer la relation centrée en évitant le phénomène de dérapage;
- utiliser un articulateur naturel qui est l’appareil masticateur du patient;
- réaliser un montage de dents prothétiques simple, car la courbe occlusale individuelle lui sert de guide et permet de répartir uniformément les pressions sur les surfaces occlusales antagonistes;
- instaurer un schéma d’occlusion généralement équilibrée, gage d’une stabilité prothétique.

DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE DE PATERSON
C’est une méthode simple et efficace, basée sur l’enregistrement des mouvements mandibulaires physiologiques individuels des patients.
Les étapes de réalisation se décrivent comme suit :
- Empreintes primaires et réalisation des porte-empreintes individuels;
- Empreintes secondaires anatomo-fonctionnelles ;
- Confection des maquettes d’occlusion maxillaire et mandibulaire d’une manière classique :
    - une base en résine répondant à des impératifs de fidélité, de résistance et de stabilité pour leur permettre de se situer en bouche dans une position identique à celle des prothèses terminées,
    - des bourrelets d’occlusion en Stent’s

- Réglage en bouche des maquettes d’occlusion :
- au maxillaire :
    - la partie antérieure est réglée par rapport à la lèvre supérieure et inférieure selon des critères esthétiques et mécaniques,  
    - la partie postérieure est situé à la même distance de la crête inférieure,
- à la mandibule, le bourrelet est confectionné en fonction du bourrelet maxillaire, il est caractérisé par une légère surocclusion;

- Enregistrement du rapport intermaxillaire (RIM) : Détermination de la dimension verticale d’occlusion (DVO) et enregistrement de la relation centrée (RC) en veillant à avoir des contacts généralisés entre les bourrelets maxillaire et mandibulaire;
- La présence d’un espace libre d’inocclusion est ensuite vérifiée;
- Confection de bourrelets spécifiques : Une cannelure rétentive est creusée sur la surface occlusale de chaque bourrelet (fig. 1-a). Elle est destinée à fixer un mélange abrasif, constitué de plâtre et de poudre de carborandum en parties égales, qui débordera de 2 mm au-dessus du niveau occlusal donnant lieu à une surélévation de la dimension verticale (fig. 1-b).
 Fig. 1 : Confection de bourrelets spécifiques (1) : a- Canelure rétentive crée sur la surface occlusale du bourrelet fixant le mélange abrasif. b- Surélévation des bourrelets

- Enregistrement dynamique :
1. Le patient est assis dans une position d’équilibre, la tête droite et le corps érigé    verticalement (1)
2. Les bases, correctement stabilisées, sont introduites en bouche (1)
3. Le patient est instruit sur les mouvements mandibulaires à pratiquer : propulsion, et  latéralités droite et gauche.
4. Le patient est prié d’effectuer les mouvements demandés, les deux surfaces occlusales restant en contact, en maintenant une légère pression. L’abrasion des bourrelets se réalise par la répétition de courtes séquences de 1 à 2 mn avec des périodes de repos de 15 à 20s. Des rinçages répétés éliminent le matériau en excès.
5. L’abrasion des bourrelets se poursuit jusqu’à ce que les courbes créées soient à proximité des courbes naturelles comme le signale PATERSON AH. On obtient ainsi       « une courbe d’occlusion individuelle » (fig. 2).
D’après l’auteur, les deux maxillaires se retrouvent en relation centrée (RC) du fait qu’au cours des manoeuvres précédentes, on assiste à un relâchement des tissus et à des maxillaires détendus.

Fig. 2  : Enregistrement de la courbe individuelle d’occlusion (1)

- Transfert des modèles sur articulateur :
PATERSON recommande l’articulateur de Hall qu’il assimile à un simple occluseur.
- Montage des dents :
Il est guidé par à le double objectif de l’efficacité masticatrice et de l’esthétique. La Courbe Individuelle d’Occlusion constitue le plan de montage des dents prothétiques. Le montage est ainsi simplifié et se déroule comme suit :
- Il est réalisé sur la ligne médiane des surfaces d’abrasion
- Les dents maxillaires d’abord, sur la surface inférieure. Elles sont toutes en contact avec le plan, sauf la pointe des canines en dessous, et la cuspide vestibulaire de la première prémolaire au dessus.
- Les dents mandibulaires s'engrènent avec les dents maxillaires
- Lors de l’essai du montage, on procède à un réenregistrement de la relation centrée suivi par un remontage sur articulateur où un rodage automatique est réalisé avec un mélange de carborandum et de glycérine. (5)
Toutefois, cette technique s’accompagne d’un proglissement mandibulaire et aboutit à un rapport intermaxillaire excentré incompatible avec un équilibre prothétique.
PATERSON en 1927 (3) introduit une transformation importante de la technique pour résoudre le problème de proglissement. Il réalise une courbe prothétique sagittale selon la méthode de WADSWORTH pour compenser la tendance à la propulsion (fig. 2). Les bourrelets abrasifs sont réalisés à partir du même principe en surdimension verticale d‘1 mm chacun. L’enregistrement dynamique, accompagné de l’abrasion des bourrelets, débute et ne s’arrête que lorsqu’on arrive à la DVO préétablie. Les bases se trouvent alors en occlusion parfaite dans chacun des mouvements que le patient peut effectuer et retrouver.

 Fig. 3  : Réglage du Plan d’occlusion PO selon la technique de WADSWORTH (6).

PATERSON 1928 (4) annonce que les courbes d’usure obtenues par sa méthode favorisent le montage des dents prothétiques en accord et en équilibre avec les différents mouvements mandibulaires. Ceci du fait qu’au cours d’avancement de l’abrasion des bourrelets, le patient acquiert une aisance dans ses mouvements.

EVOLUTION DE LA TECHNIQUE DE PATERSON
TAMAYO en 1963 (7) reprend la technique de PATERSON en considérant qu’elle permet non seulement la détermination de la courbe d’occlusion mais aussi secondairement la relation centrée en évitant le phénomène de dérapage.
La technique comprend les particularités suivantes :
- Les bourrelets sont surélevés de 2mm chacun.
- La butée antérieure sert de repère à la dimension verticale.
- Après abrasion, l’arc gothique est enregistré pour marquer la position de relation centrée «RC». Il situe ainsi la mandibule dans une position plus postérieure, à celle obtenue après abrasion des bourrelets, trouvant ainsi une parade au proglissement mandibulaire, observé par PATERSON.
- Ensuite, le montage des dents prothétiques est effectué sur un simple occluseur. Les dents sont de préférence de type abrasées.

Pour l’auteur, cette technique permet d’obtenir une occlusion généralement équilibrée : « Elle évite le dérapage et facilite l’obtention de la relation centrée ».

Gibassier et Loth en 1972 (8) utilisent cette méthode dans le but de concevoir un articulateur à 5° de liberté. Leurs premières études mettent en doute la fiabilité de la technique de PATERSON pour trois raisons :
- Le montage des dents sur un simple occluseur est un montage statique;
- Le RIM est paracentré car un proglissement mandibulaire est toujours présent;
- Les courbes individuelles d’occlusion sont inconstantes et donc non exploitables.
Pour ces auteurs, l’allure des courbes est le résultat de la valeur de la propulsion et de la diduction. La propulsion procure une inclinaison ad-palatum (anti-Monson), et la diduction une inclinaison ad-linguam (Monson). C’est l’anarchie dans le dosage de la quantité de propulsion ou de diduction qui conduit à l’anarchie dans les résultats obtenus.
Les auteurs proposent alors que :
- l’enregistrement dynamique soit réalisé essentiellement en diduction;
- le patient soit guidé par la main du praticien, le pouce placé sur le menton comme pour la recherche de la relation centrée.

Les courbes individuelles d’occlusion obtenues ont un caractère répétitif constant permettant d’avoir un plan d’occlusion sélectif.

Pour Calmes en 1981 (9), «une restauration prothétique ne remplira pleinement son but que si cette courbe occlusale est en accord avec les trajectoires condyliennes physiologiques normales ou se rapprochant étroitement de la normale».
Il a repris la technique de PATERSON après l’enregistrement de la DVO. Son étude a porté sur l’analyse de la courbe occlusale dans le plan sagittal et frontal. Ainsi, dans le plan sagittal, la courbe de compensation obtenue ne contient aucune prématurité à cause du phénomène d’abrasion. Dans le plan frontal, le protocole d’enregistrement donne «une courbe de compensation, dite de WILSON, déterminant des contacts permanents et simultanés, du côté travaillant et du côté balançant ». Ensuite, les maquettes obtenues ainsi que les surfaces abrasives sont reproduites en résine cuite puis mises en bouche pendant 48 heures dans le but :
- de supprimer les spasmes musculaires à l’origine d’asymétrie des courbes occlusales;
- de réaliser le retour vers la relation centrée;
- d’obtenir une mise en condition neuro-musculo-articulaire.

Pompignoli M en 1984 (5,10), constate que la technique de PATERSON présente l’inconvénient de l’inconstance des enregistrements obtenus. Ceci peut être dû à la variabilité des paramètres qui commandent le phénomène ou son enregistrement.
Pompignoli M. a mené une expérimentation basée sur le principe de répétitivité au niveau de plusieurs enregistrements du plan d’occlusion suivant la méthode de PATERSON, et ce après avoir standardisé les conditions d’enregistrement pour comprendre le facteur déterminant la forme finale de la courbe occlusale individuelle.  
Les résultats montrent que la technique de PATERSON présente deux avantages :
- un avantage clinique : la courbe individuelle occlusale sert, au prothésiste, de guide au montage des dents prothétiques en prothèse adjointe totale;
- un avantage fondamental, par le fait qu’elle étudie la dynamique mandibulaire dans un contexte d’ensemble où intervient tous les éléments qui constituent l’appareil manducateur (muscles, articulations, nerfs).
Mais, cette méthode présente les inconvénients suivants :
- un montage statique sur un simple occluseur;
- des dents prothétiques plates, soit dès le montage, soit après équilibration, à l’origine d’une efficacité masticatrice réduite;
- un montage en occlusion paracentrée s’accompagnant d’un glissement;
- des résultats inconstants : courbes d’occlusion différentes chez un même patient.

Selon AZIZI A et LESOURD G en 1990 (11), les descriptions de la technique de PATERSON par les différents auteurs manquent de précision. Par ailleurs, la construction de bourrelets abrasifs surélevés se fait après la détermination de la DVO, ce qui constitue une imprécision concernant la position verticale du plan de contact des deux bourrelets influençant ainsi l’orientation terminale de la courbe individuelle d’occlusion.
AZIZI A. et LESOURD G. apportent une solution à cette problématique à travers une remise au point de la technique que nous allons décrire et illustrer par un cas clinique traité au CCTD - Casablanca.

Le support de l’enregistrement : Les maquettes
- Préalables :
- Réalisation des maquettes d’occlusion regroupant des qualités de rigidité et de stabilité : base en résine et bourrelets en Stent’s;
- Enregistrement du rapport intermaxillaire de manière conventionnelle : orientation du plan d’occlusion selon la plan de Camper (fig. 4-a-b-c), détermination de la dimension verticale d’occlusion et enregistrement de la relation centrée (fig. 5);
 
Fig. 4 : Détermination du Plan d’occlusion «PO» selon le plan de Camper : a- Hauteur de la partie antérieure. b- Partie antérieure parallèle à la ligne bipupillaire. c- Partie postérieure parallèle au plan de Camper.
 
Fig. 5 : Enregistrement du RIM : DVO et RC.
- Transfert du modèle secondaire maxillaire sur articulateur à l’aide de l’arc facial (fig. 6-a-b), suivi du modèle secondaire mandibulaire (fig. 7);
 
 Fig. 6 : a - Enregistrement de l’arc facial. b - Transfert du modèle maxillaire sur articulateur à l’aide de l’arc facial.
 
Fig. 7 : Transfert du modèle mandibulaire sur articulateur.
- Confection des bourrelets abrasifs sur articulateur :
Ils sont construits de façon à avoir une forme et une situation répondant à des impératifs mécaniques et fonctionnels. Ils sont réalisés dans une composition de résistance moyenne permettant des enregistrements sans fatigue musculaire, et ayant une cohésion suffisante pour éviter leur fracture sous la pression du frottement.
La construction se déroule comme suit (fig8):
- Les deux modèles secondaires maxillaire et mandibulaire, munis de leurs maquettes d’occlusion, sont montés sur articulateur avec une tige incisive réglée à 0;
- La partie antérieure du bourrelet maxillaire en Stent’s est remplacée par de la résine au contact de la surface occlusale du bourrelet mandibulaire à la dimension verticale d’occlusion «DVO», suivi par la même procédure pour la partie antérieure du bourrelet mandibulaire. On obtient ainsi la butée antérieure - repère de la DVO.

 Fig. 8 : Confection des bourrelets abrasifs sur articulateur : butée antérieure en résine repère de la DVO préétablie et bourrelets postérieurs abrasifs : a- vue globale. b- vue antérieure. c- vue latérale droite. d- vue latérale gauche

L’enregistrement clinique
Le patient, maquettes d’occlusion en bouche, ferme doucement en relation centrée (fig. 9), point de départ de l’usure. Ensuite, les surfaces occlusales en contact, il est invité à effectuer des mouvements de latéralité droite et gauche (fig. 10-a-b). L’abrasion se réalise par la répétition de courtes séquences de 1 à 2 mn avec des périodes de repos de 15 à 20 s.
L’enregistrement se poursuit jusqu’au retour à la dimension verticale d’occlusion préétablie, objectivée par le contact intime des butées antérieures-repères de dimension verticale d’occlusion (fig. 11).
On obtient ainsi une Courbe Occlusale Individuelle (fig. 12-a-b), concave dans le plan sagittal et ad-linguam dans le plan frontal, en accord avec la physiologie articulaire.


 Fig. 9 : Maquettes en bouche. 
 Fig. 10 : Enregistrement dynamique : a- mouvement de latéralité droite. b- mouvement de latéralité gauche
 Fig. 11 : Fin de l’enregistrement dynamique : contact entre les butées antérieures - repères de la DVO préétablie. 
 Fig. 12 : Courbe individuelle d’occlusion. a- vue latérale droite. b- vue latérale gauche
Le montage des dents prothétiques
Cette Courbe Individuelle d’Occlusion constitue le plan de montage des dents prothétiques:
- Les bords libres et les cuspides des dents maxillaires viennent au contact de la surface occlusale de la maquette inférieure (fig. 13-a-b-c). Les cuspides palatines sont montées sur l’axe des crêtes mandibulaires (ou axe 5 - 6) (fig. 14).
- Les dents mandibulaires s'engrènent avec les dents maxillaires (fig. 15).
 
 Fig. 13 : Montage des dents maxillaires sur la courbe individuelle d’occlusion mandibulaire. a- vue antérieure. b- vue latérale droite. c- vue latérale gauche
 
 Fig. 14 : Montage des dents maxillaires : cuspides palatines sur l’axe des crêtes mandibulaire.   Fig. 15 : Montage global.
 Fig. 16 : Insertion en bouche de la prothèse. 
 
CONCLUSION
La technique de PATERSON revêt un intérêt clinique considérable. Elle permet l’enregistrement physiologique du plan d’occlusion, aboutissant à une « Courbe Individuelle d’Occlusion » en accord avec la physiologie neuro-musculo-articulaire. Elle représente une véritable expression de la biodynamique de l’appareil mandibulaire et permet par conséquent, la mise en œuvre d’une occlusion généralement équilibrée gage de stabilisation en prothèse adjointe totale.

BIBLIOGRAPHIE
1. LEJOYEUX J.  Prothèse complète : tome 2. Paris, Edition Maloine, 1976.
2. PATERSON A H. Construction of artificial dentures. The dental cosmos 1923; 65(27): 679-689
3. PATERSON A H. Establishing the prosthetic curves of occlusion on the bite blocks in full denture construction. The Journal of American Dental Association 1927; 14(7) : 1193-1203
4. PATERSON A H. Influences of mandibular movements on balanced occlusion. The Journal of American Dental Association 1928; 15(6) : 1118-1123
5. POMPIGNOLI M 1984. Contribution à l’étude de la technique de PATERSON. Thèse : 3ème cycle en sciences odontologiques 1984, Bordeaux N° 43.55.84
6. AICHE H, MARIANI P. Valeur de la courbe d’occlusion selon Wadsworth en prothèse complète. Actualités Odonto-stomatologiques 1980; 130 : 241-264
7. TAMAYO R 1963. A propos de la technique de PATERSON pour l’enregistrement fonctionnel du plan d’occlusion. Actualités Odonto-stomatologiques 1963; 64 : 369-374
8. GIBASSIER B et LOTH. Contribution à l’étude de la cinématique mandibulaire. Thèse : 3ème cycle en sciences odontologiques 1972, Paris.
9. CALMES. Etablissement d’une surface occlusale physiologique sur une idée de PATERSON. Questions d’Odonto-Stomatologie 1981; 22 : 93-98
10. POMPIGNOLI M. A propos de la technique de PATERSON. Questions d’Odonto-Stomatologie 1983; 8 : 231-236
11. AZIZI A et LESOURD G. Technique de PATERSON et articulateurs. Thèse : Doctorat en médecine dentaire, Rabat, N° 13 / 1990
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