Cas clinique

Publié le 03-02-2014
S. CHEMLALI *, N. KHLIL*, A. GHARIBI*, S. BELLEMKHANATE**, J. KISSA*.
* Service de Parodontologie, CCTD Casablanca.
** Service de Prothèse Adjointe, CCTD Casablanca
Université Hassan II - Maroc

RÉSUMÉ

Les Parodontites agressives, affections à évolution précoce, apparaissent le plus souvent chez des sujets jeunes. Elles sont caractérisées par une perte d’attache sévère ainsi que des lyses osseuses importantes (1).

Le traitement d’une parodontite  agressive avancée nécessite une prise en charge multidisciplinaire permettant d’identifier les facteurs étiologiques et de guider les choix thérapeutiques. Ces facteurs peuvent être liés au patient (appartenance à un groupe à risque limité, acceptation d’un long traitement, certitude du maintien d’un parfait contrôle de plaque dans le temps, demande esthétique et motivation du patient …), liés aux dents elles mêmes (antérieures ou postérieures ; type de lésion osseuse ; situation globale d’un secteur donné ...) ou encore liés au praticien (expérience professionnelle et fiabilité des techniques instaurées, qualité de la relation praticien-patient…) (2).

Le présent travail a comme objectif de passer en revue, à l’aide de l’illustration d’un cas clinique, le diagnostic, le concept de traitement et la prise en charge d’une patiente âgée de 22 ans qui souffrait d’une parodontite agressive généralisée avancée qui a été traitée aux services de parodontologie, puis de prothèse adjointe du CCTD de Casablanca.
Mots clés : Parodontite agressive avancée - traitement parodontal - réhabilitation prothétique.

INTRODUCTION

Les parodontites sont des infections bactériennes qui conduisent, en l’absence de traitement, à la destruction des tissus parodontaux avec ou sans formation de poches (3). Ces destructions tissulaires sont principalement dues à une réaction inflammatoire  où certaines cytokines produites par l’hôte jouent un rôle majeur. Elles sont classées en parodontites localisées ou généralisées, chroniques ou agressives (4).

Ce cas clinique illustre le diagnostic et la prise en charge parodonto-prothétique d’une patiente présentant une parodontite agressive généralisée terminale.

PRESENTATION DU CAS

La patiente, âgée de 22 ans au début du traitement, était venue en consultation au service de parodontologie du Centre de Consultations et de Traitements Dentaires de Casablanca, de son plein gré.
En fait, la patiente avait remarqué depuis plusieurs années déjà une mobilité de plus en plus marquée d’un certain nombre de dents, de même que des migrations dentaires.
L’anamnèse lors de la première consultation n’a pas rapporté de problème de santé.

Anamnèse

La patiente se plaignait de mobilités dentaires importantes, de migrations, de saignement spontané, de récessions gingivales et d’halitose.
Face à la sévérité de l’inflammation gingivale, ainsi que la présence d’un érythème linéaire, nous avons suspecté la présence d’une pathologie générale associée. Pour ce, différents examens ont été demandés, à savoir la Numération Formule Sanguine (NFS) et la glycémie à jeun qui se sont avérées normales ainsi que la sérologie HIV qui n’a pas montré de résultat positif.  
La patiente n’a jamais été en consultation chez un médecin dentiste. Elle a perdu spontanément les deux prémolaires maxillaires gauches 5 mois auparavant. Elle indiquait qu’elle ne se brossait pas les dents à cause de la douleur que cela engendrait.

Résultats des examens

L’examen extra-buccal était sans particularités à l’exception des empreintes des deux incisives centrales maxillaires sur la lèvre inférieure.
L’examen intra-buccal était normal, à part les structures gingivales ainsi que la présence des empreintes des dents dans la muqueuse jugale des régions postérieures.
L’examen dentaire objectivait  l’absence de 24, 25 et 41, des caries occlusales au niveau de toutes les molaires ainsi que de la 45. L’indice de plaque de Silness et Löe, 1964, s’élevait à 2,58.
La gencive présentait une inflammation sévère, un érythème marqué et une hyperplasie gingivale. Ces signes cliniques de l’inflammation intéressaient l’ensemble des deux maxillaires et étaient accentués au niveau des secteurs antérieurs (Fig.1).

Diagnostic

Les résultats des examens cliniques et radiologiques ont permis de poser le diagnostic d’une parodontite agressive généralisée active accompagnée de pertes d’attache profondes à terminales (INTERNATIONAL WORKSHOP FOR A CLASSIFICATION OF PERIODONTAL DISEASES 1999).

Diagnostic étiologique

Il est probable que dans ce cas, différents facteurs aient joué un rôle au niveau de l’étiologie de l’affection parodontale, à savoir, la plaque supra- et sous-gingivale (en raison de l’insuffisance de l’hygiène bucco-dentaire personnelle) et par conséquent d’un nombre très élevé de germes pathogènes.
En outre, une composante génétique ne peut pas être exclue.

Pronostic

Le pronostic est généralement réservé. Il est mauvais pour: 14, 22, 31 et 32.

Plan de traitement

Sur la base des résultats des examens, un plan de traitement  comprenant quatre étapes, a été établi:
1. Thérapeutique initiale
2. Réévaluation
3. Phase curative
4. Maintenance

1. THERAPEUTIQUE INITIALE
La phase de thérapeutique étiologique a commencé par une instruction à l’hygiène bucco-dentaire conséquente et correctement mise en pratique (Fig.4,5).
Cette phase comprenait également un débridement supra- et sous-gingival complet, destiné à l’élimination du tartre et de la plaque (Fig 6). Une bithérapie à base d’amoxicilline  (1,5 g par jour) et de métronidazole (750 mg par jour) a été prescrite  parallèlement au surfaçage pour une durée de 10 jours.
Les dents jugées irrécupérables, à savoir 14, 22, 31 et 32, ont été extraites à ce stade également (Fig.7).  

2. RÉÉVALUATION
6 semaines après la dernière séance de surfaçage, une réévaluation a été faite.
On constate une nette amélioration de l’état du parodonte superficiel (Fig.8). L’indice de plaque est passé de 2,58 à 0,83 et l’indice gingival de 2,4 à 1,16.
La gencive est devenue rose et plus ferme à l’exception de quelques endroits où le chevauchement entrave l’entretien d’une hygiène correcte.
L’examen du parodonte profond montre une diminution de la profondeur du sondage, une diminution des mobilités avec une accentuation des récessions dentaires (Tableau II) (Fig.9).

En raison de la perte d’attache importante et du jeune âge de la patiente, des échantillons microbiologiques ont été prélevés dans cinq sites (poches =7 mm) dans les quatre quadrants; les prélèvements ont été effectués à l’aide de pointes de papier stériles et transférés au laboratoire en vue d’une culture bactériologique. L’analyse microbiologique de la culture a révélé une proportion importante  de Porphyromonas Gingivalis (>105) permettant d'apprécier le potentiel évolutif des lésions parodontales (Fig.10).

Malgré la nette amélioration de l’état parodontal, il y a persistance de beaucoup de paramètres qui  influencent négativement le pronostic, notamment :
- L’importance de la perte d’attache
- Les migrations pathologiques des dents
- Les malpositions dentaires
- Les lyses terminales
Une attitude plus conservatrice n’a pas pu être envisagée puisqu’il fallait extraire aussi bien les dents présentant un pronostic mauvais ou réservé afin d’éradiquer les foyers infectieux que programmer des extractions stratégiques.
Le passage par une prothèse provisoire s’impose en attendant la solution implantaire.    

3. PHASE CURATIVE
Pour des raisons esthétiques, fonctionnelles et prothétiques, l’extraction de toutes les dents maxillaires et de 36, 34, 42, 43 et 44 s’impose.
L’édentation est ressentie par la majorité des patients comme une amputation, d’où la nécessité de réaliser des prothèses immédiates.  

TEMPS PROTHETIQUE
Après avoir coulé les modèles primaires, les porte-empreintes individuels sont réalisés  puis rebasés avant la prise des empreintes secondaires. La relation intermaxillaire est enregistrée afin de permettre le montage des modèles sur articulateur. Le montage des dents s’est fait après remodelage de la crête maxillaire sur modèle en plâtre (Fig.11,12,13).

TEMPS CHIRURGICAL
Après réalisation d’incisions intrasulculaires, les extractions ont été faites, la crête alvéolaire régularisée puis les lambeaux vestibulaire et lingual rapprochés à l’aide d’un surjet passé (Fig.14,15).

La prothèse immédiate a été posée en fin d’intervention, et nous avons recommandé à la patiente de ne pas la retirer avant 24 heures, pour les raisons suivantes:
- Éviter à la patiente un choc psychologique trop grand quand elle va se trouver d’un seul coup sans dents,
- Comprimer les tissus et maîtriser l’hémorragie tout en protégeant le caillot sanguin qui va servir à la reconstruction de l’os,
- Avoir l’intrados de la prothèse comme guide de la cicatrisation définitive,
- Habituer la patiente à la présence de la prothèse en bouche pendant qu'elle est anesthésiée.

4- Maintenance
La patiente a été suivie régulièrement pour des séances de contrôle et de maintenance pour les dents résiduelles.

DISCUSSION